POSSUM預測老年胸部術后并發癥的價值及其與Clavien-Dindo分級的相關性*

周乾華,張 亮,施益明,王海洋

(安徽省第二人民醫院胸心外科,合肥 230000)

隨著我國老齡化進程加快,老年人食管癌、肺癌、直腸癌等的患病率呈上升趨勢,而上述疾病最有效的治療方式為手術治療[1]。胸外科手術過程中需打開胸腔,撐開患者肋骨,手術創傷較大,因此術后易產生并發癥,嚴重時可導致患者死亡[2]。由于老年人身體各項器官功能減退、免疫功能下降,且多有合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病,導致老年胸部術后并發癥發生率及死亡率居高不下[3]。生理學及手術嚴重程度評分(POSSUM)是評估外科手術患者術后并發癥和死亡率的臨床手術評分系統,根據12項生理學指標及6項手術嚴重程度評分來評價患者的生理機能手術侵襲度。POSSUM在血管外科及普外科中預測術后并發癥準確度較高,被廣泛用于普外科術后安全性的評估[4]。但也有學者指出,POSSUM在術后并發癥預測的概率及準確度并不理想,而聯合并發癥分級方法對術后并發癥預測及準確率將會有較大提升[5]。Clavien-Dindo分級系統可統一量化早期及嚴重并發癥,更易于比較,因此在外科手術中被廣泛使用[6-7]。但POSSUM及Clavien-Dindo分級系統目前在老年胸外科術后并發癥方面的研究較少,本研究將分析兩種系統之間的關系,旨在探討POSSUM在老年胸部大手術中的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2023年3月于本院行胸部手術的182例患者臨床資料。納入標準：(1)均在本院胸心外科接受手術治療;(2)年齡>60周歲;(3)所行手術包括部分肺切除、肺葉切除、肺段切除、全肺切除術,伴有或不伴有淋巴結清掃術、食管癌根治術、縱隔腫瘤切除術、胃癌根治術、間置結腸代食管術、肋骨骨折內固定術、胸骨正中切口縱隔型肺癌根治術、左經胸膈疝還納、改良Nissen胃底折疊術等胸部手術;(4)術前均進行POSSUM評價;(5)病例資料經家屬同意獲取。排除標準：(1)曾接受過開胸手術;(2)曾接受過其他器官的外科手術;(3)合并其他部位手術治療;(4)手術后轉院治療;(5)術前POSSUM相關的化驗及檢查結分系統中生理學指標不足或缺失。182例患者中男121例,女61例,年齡60～86歲,平均(69.52±5.69)歲。根據術后是否發生并發癥分為并發癥組(n=75)和無并發癥組(n=107)。本研究經醫院倫理委員會批準[倫理批號(R)2023-015]。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集所有患者臨床資料,包括查體、相關實驗室檢查、胸腹部和頭部影像檢查、骨顯像和心肺功能、胸部增強 CT、纖維支氣管鏡檢查確定病變部位、大小及手術方式等。

1.2.2POSSUM[8]

根據標準統計術前12項生理學指標評分,如年齡、心肺X線片檢查、血壓、脈率等,以及6項手術嚴重程度評分,如手術大小、30 d內手術次數、出血量等,根據嚴重程度進行賦值,將各項指標得分相加計算總分,得到最終的POSSUM。

1.2.3Clavien-Dindo分級[9]

根據標準對術后發生并發癥的患者進行分級,Ⅰ級：無需手術、儀器、藥物治療;Ⅱ級：全胃腸道疾病、感染、血液透析及其他相關的醫學措施;Ⅲ級：需外科手術、介入性治療、內窺鏡檢查等;Ⅳ級：需要ICU監護或中樞神經系統等危及生命的并發癥;Ⅴ級：出現嚴重的意識障礙和死亡。統計時間為術后30 d或已過30 d以上且尚未出院的患者。結合胸外科自身的學科特點,對部分指標及并發癥嚴重度分層重新定義：(1)腹腔污染情況改為胸腹腔污染情況;(2)食管癌根治術后頸部吻合口漏未進入胸腔內僅行換藥、抗炎等治療,因預后好,單純住院時間延長,定義為Ⅱ級;(3)胸腔內吻合口瘺/頸部吻合口瘺流到胸腔內引起胸腔內感染者,需要或不需要CT或彩超引導下定位重新放置引流管(包括沖洗管)或再次進胸手術,均定義為Ⅲ級。根據患者的預后情況,Ⅰ、Ⅱ級被定義為較輕的并發癥,Ⅲ、Ⅳ級被定義為中等程度的并發癥,Ⅴ級被定義為嚴重的并發癥。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

疾病類型：肺鱗癌60例,肺腺癌23例,食管鱗癌64例,食管腺癌5例,食管小細胞癌3例,縱隔良性腫瘤5例,縱隔惡性腫瘤6例,肺良性疾病6例,食管鱗癌、胃腺癌雙原發癌2例,嚴重胸部外傷2例,食管鱗癌肺鱗癌雙原發癌、急性食管穿孔、Ⅲ型食管裂孔疝、食管癌術后左側膿胸及胸壁竇道、左側惡性彌漫性胸膜間皮瘤、肺炎癥肌纖維母細胞腫瘤各1例。

術前合并癥：高血壓75例,糖尿病15例,慢性支氣管炎肺氣腫14例,冠心病12例,既往惡性腫瘤根治手術史10例,腦梗死、腦出血、腦外傷后遺癥6例,冠狀動脈支架植入術后5例,腦血管支架植入術后2例,心臟起搏器植入術后2例,貧血4例,支氣管擴張伴感染2例,阻塞性肺炎2例,心臟瓣膜病、肺動脈高壓、心力衰竭2例,帕金森病及精神分裂癥2例,胃潰瘍及甲狀腺功能減退癥2例,支氣管哮喘1例。

手術方式：肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術77例,食管癌根治術72例,縱隔腫瘤切除術11例,肺段切除術+淋巴結采樣術/清掃術6例,胸腔鏡單純肺葉切除術5例,胃癌根治術+食管癌根治術+間置結腸代食管術2例,胸腔鏡肺破裂出血止血修補術、肋骨骨折內固定術2例,胸骨正中切口縱隔型肺癌根治術、胸腔鏡單純肺段切除術、左經胸食管下段癌根治術+左上肺癌根治術、左側胸膜剝脫術+左側膈肌部分切除術、食管異物取出術+右側膿胸清除術縱隔切開引流術、食管癌術后胸腔胃瘺修補術+左側膿胸清除術+胸腔胸壁竇道切除術、左經胸膈疝還納+改良Nissen胃底折疊術各1例。

2.2 術后并發癥

并發癥組以肺部感染發生率最高,低蛋白血癥次之,見圖1。

圖1 術后并發癥發生情況

2.3 兩組一般資料比較

并發癥組術前POSSUM高于無并發癥組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.4 POSSUM對于老年胸部手術患者術后并發癥的評估價值

將老年胸部手術術后并發癥作為因變量(發生=1,未發生=0),將POSSUM作為自變量,繪制ROC曲線。結果顯示,AUC值為0.829,相應的標準誤為0.032,P<0.001,95%CI：0.766～0.892,cut-off值為32.795分,靈敏度為91.5%,特異度為66.7%,說明POSSUM對老年胸部手術術后并發癥發生情況有較高的預測價值,見圖2。

圖2 POSSUM預測老年胸部手術患者術后發生并發癥的ROC曲線

2.5 老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級情況

老年胸部手術患者術后不同Clavien-Dindo分級并發癥患者POSSUM比較,差異有統計學意義(F=3.125,P=0.010),見表2。

續表2 老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級情況分)

表2 老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級情況分)

2.6 POSSUM與老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級相關性分析

相關性分析結果顯示,POSSUM與老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級呈正相關(r=0.513,P<0.001),見圖3。

圖3 POSSUM與老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級相關性散點圖

3 討 論

隨著老齡化進程加快,老年群體的患病率逐漸增加,尤其是肺癌、食管癌等胸部惡性腫瘤[10-11]。手術是首選治療方法,但因老年人機體功能減退、免疫功能下降等原因,術后并發癥及死亡率高[12],故術后并發癥的預防已成為老年胸外科手術急需解決的重要問題之一。目前,臨床多在術前對手術風險進行評估,借助科學合理的評估工具全方位分析手術可能遇見的風險,做好預防,減少風險的發生,對提高手術安全性具有重要意義[13]。但有研究顯示,并發癥的復雜性及多樣性使臨床評估存在部分難度,導致術后仍無法得到有效的防治[14]。因此需要借助一些標準且具有可操作性、綜合性的術后并發癥評價系統來解決臨床實踐中遇到的各種問題。

POSSUM是近年來在外科手術中常用的一種評估系統,主要收集患者術后并發癥及死亡率等信息[15],由生理學指標和手術嚴重程度評分2個部分組成,不僅可以體現患者術前狀態,還可反映手術各項相關因素對患者的影響[16]。LAI等[17]采用3種不同的評分系統對530例口咽部癌手術患者分別預測術后并發癥及死亡率,結果顯示POSSUM預測的準確率最高。有相關報道指出,POSSUM在術后并發癥發生情況的預測準確率較高,但死亡率預測往往會高于實際情況,因此臨床上將該評分系統與各科室相結合,根據各科室的特點進行適當的調整,將其改良成適合各科室的POSSUM,已被臨床證實具有較高的預測價值[18]。本研究對所有患者進行術前風險評估,結果顯示,并發癥組POSSUM高于無并發癥組,說明POSSUM預測老年胸部術后是否發生并發癥的準確率較高,且ROC曲線的AUC值為0.829,由此可見其預測價值較高。POSSUM需要在術前對每個患者的生理學指標進行評價,盡可能地降低影響預后的各項因素,從而降低患者的術前生理功能評分。同時針對生理學評分無法降低的患者,還可以通過合理的措施來降低手術嚴重程度的評分[19]。由此可見,POSSUM是從患者的生理學各個指標進行精準評分,從而預測患者術后并發癥發生情況,因此POSSUM對于術后并發癥的準確度較高[20]。

有研究指出,POSSUM在預測術后并發癥時,一般只能預測是否發生并發癥,無法預測并發癥的嚴重程度[21]。而Clavien-Dindo分級系統可以對術后并發癥進行統一量化,有相關臨床數據顯示,其對術后并發癥預測的準確率高達87%～93%,具有操作簡單、可行度高、客觀性高等優勢,被各大外科手術廣泛應用,且預測結果普遍都比較滿意,此分級系統能較準確地反映并發癥的嚴重程度,其結論也與各自領域常規評判標準相符合[22-24]。本研究顯示,老年胸部手術患者不同Clavien-Dindo分級并發癥患者POSSUM有差異,推測老年胸部手術患者術后并發癥Clavien-Dindo分級可能與POSSUM具有一定的相關性。因此本研究進一步行相關性分析,結果表明二者呈正相關,即POSSUM越高,老年胸部手術患者術后并發癥嚴重程度越高。究其原因主要為POSSUM是根據患者自身生理學特征及手術嚴重程度進行評分的,分數越高則代表患者術后發生并發癥的概率越高,同時代表該患者的生理機能較差,因此術后并發癥的嚴重程度也要高于POSSUM較低的患者[25-26]。

綜上所述,POSSUM能較好地預測老年胸部大手術患者的術后并發癥風險,聯合Clavien-Dindo分級系統不僅可預測并發癥發生情況,還可更好地預測患者術后并發癥的嚴重程度,值得外科手術術前風險評估應用及推廣。