局部枸櫞酸鈉抗凝在血漿置換治療中初始泵入速度研究*

高 超,吳 億,楊 雯,鄭紅蓮,趙笑蘭

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科,重慶 400038)

血漿置換(plasma exchange,PE)是將血液引出至體外循環,通過血漿分離器,將血漿與血液中的其他成分相分離,再補充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液,非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子,是一種清除血液中大分子物質的血液凈化療法[1-2]。單重血漿置換是將分離出來的血漿全部棄除,同時補充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液[3]。為保障PE的順利進行,合理選擇抗凝劑尤為重要[4-5]。普通肝素與低分子肝素是目前PE治療時較多采用的抗凝方式,但由于此抗凝方式可能誘發出血及血小板減少,存在出血或出血風險及肝衰竭患者在應用時有較大的安全性風險[6-7]。局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)在體外循環抗凝,不影響患者體內凝血機制,同時可以延長濾器壽命,減少補體和炎癥細胞激活[8],被推薦為連續性腎臟替代治療的首選抗凝方式[9-11]。近年來,RCA逐漸在血漿置換治療中被應用,但枸櫞酸鈉泵入速度尚無推薦方案,本研究旨在探討RCA血漿置換治療時枸櫞酸鈉泵入的初始速度,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月在本院行RCA單重血漿置換的15例患者(67例次)納入研究;根據枸櫞酸鈉初始泵入速度,將67例次治療分為低速組(n=33)和高速組(n=34)。患者入選標準：(1)年齡≥18歲;(2)有活動性出血或高危出血風險;(3)行PE治療,病歷資料完整。排除標準：(1)嚴重肝功能障礙;(2)低氧血癥(動脈氧分壓<60 mmHg)和/或組織灌注不足;(3)代謝性堿中毒、高鈉血癥[3]。所有患者均被告知治療的必要性,均簽署知情同意書。本研究已通過陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批[審批號：(B)KY2023104]。

1.2 方法

1.2.1血漿置換方法

連續性血液凈化設備購自德國貝朗公司;OP-08W血漿分離器購自日本旭化成公司;置換液選用新鮮冰凍血漿;血管通路選用無隧道無滌綸套中心靜脈導管,采用正接方式建立體外循環,禁止反接以避免再循環[12]。血漿置換治療開始時,先全血自循環5～10 min,密切觀察,無異常后進入血漿置換程序。所有患者均采用單重血漿置換,血流量設定為150 mL/min,治療時間2 h,血漿置換劑量為患者血漿容量,血漿容量=0.065×體重(kg)×(1-紅細胞比容)[13]。

1.2.2枸櫞酸鈉抗凝方法

低速組采用4%枸櫞酸鈉,初始泵入速度與血流速度相同,應用微量泵補充葡萄糖酸鈣(10%),泵速10 mL/h;高速組采用4%枸櫞酸鈉,初始泵入速度為血流速度的1.5倍,應用微量泵補充葡萄糖酸鈣(10%),泵速15 mL/h[14-15]。葡萄糖酸鈣于無隧道無滌綸套中心靜脈導管處連接三通接頭泵入患者體內。治療過程中根據患者體內游離鈣情況調整鈣泵流量[16]。

1.2.3抗凝有效性觀察

治療15 min、1 h時,監測血漿分離器后游離鈣濃度,目標值為0.25～0.40 mmol/L[17]。在治療過程中,密切觀察并詳細記錄靜脈壓及跨膜壓,跨膜壓>100 mmHg或體外循環出現凝血導致治療非計劃終止則為抗凝治療失敗。治療結束用生理鹽水回血后,目測評估血漿分離器和體外循環管路的凝血情況：0級為血漿分離器及管路無凝血或數條纖維凝血;Ⅰ級為血漿分離器及管路部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級為血漿分離器及管路嚴重凝血或半數以上纖維凝血;Ⅲ級為需換血漿分離器[13]。

1.2.4抗凝安全性觀察

觀察患者治療過程中是否出現口唇、指尖麻木及手足抽搐;治療結束后有無并發出血。在治療前、治療1 h、治療結束時,取患者外周血或在體外循環動脈端起始處采血,監測患者血氣分析及體內游離鈣濃度,體內游離鈣維持在1.0～1.2 mmol/L[17]。游離鈣<1.0 mmol/L且至少有1個低鈣血癥的癥狀或體征為低鈣血癥[18]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組游離鈣及壓力指標比較

67例次血漿置換治療均順利完成,治療過程中未出現因跨膜壓、靜脈壓、濾器壓降高限報警導致的非計劃性結束治療事件。兩組治療15 min時血漿分離器后游離鈣濃度無明顯差異(P>0.05);但治療1 h時,高速組血漿分離器后游離鈣濃度更低,差異有統計學意義(P<0.05),兩組不同時間點,血漿分離器后游離鈣濃度均在指南推薦的抗凝有效范圍,見表1。

表1 兩組游離鈣及壓力指標比較

2.2 兩組不同時間點外周血氣分析電解質比較

治療結束時,兩組pH、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE)值、碳酸氫根(HCO3-)較治療前均有所上升,游離鈣濃度較治療前均有所下降,但差異無統計學意義(P>0.05);與低速組相比,高速組在治療結束時BE值更高,游離鈣更低,差異有統計學意義(P<0.05)。治療結束時,兩組血鈉較治療前均有所上升;與低速組相比,高速組在治療1 h、治療結束時血鈉更高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時間點外周血氣分析電解質比較

2.3 兩組患者治療后體外循環管路凝血情況及并發癥情況比較

兩組患者在治療過程中未出現口唇、指尖麻木及手足抽搐,治療結束時也未并發出血。低速組發生低鈣血癥4例次、堿中毒2例次,高速組發生低鈣血癥13例次、堿中毒8例次,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05);低速組發生血漿分離器、管路Ⅰ級凝血15例次,Ⅱ級凝血5例次,而高速組發生血漿分離器、管路Ⅰ級凝血14例次,Ⅱ級凝血發生4例次,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者治療后體外循環管路凝血情況及并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

血漿置換治療時由于膜接觸反應和生物相容性激活了凝血系統,誘發體外循環凝血,導致失血、置換液浪費和成本增加[19]。因此,體外循環中的血液抗凝在血漿置換過程中至關重要。有效的抗凝可以防止體外循環凝血,其中,全身肝素給藥是最常用的方法,但對高出血風險患者不適用。RCA是在體外循環引血端輸注枸櫞酸鈉,通過絡合作用螯合血清中的鈣離子,從而阻斷體外循環中的凝血過程,然后經體外循環回血端適當補充鈣離子,達到體外循環的局部抗凝且不影響患者體內凝血平衡[20-21]。因此,血漿分離器后游離鈣濃度對枸櫞酸鈉抗凝血漿置換治療十分關鍵。有研究表明,當血漿分離器后的游離鈣濃度降至0.25～0.45 mmol/L時[22],可以獲得良好的局部抗凝效果;專家共識中指出,體外循環游離鈣濃度維持在0.25～0.40 mmol/L可有效局部抗凝[23]。本研究中,兩組血漿分離器后游離鈣濃度均在0.25～0.40 mmol/L,未出現因跨膜壓、靜脈壓、濾器壓降高限報警導致的非計劃性結束治療事件,提示不同速度的RCA在血漿置換治療的有效性無明顯差異。

枸櫞酸鈉本身無毒,它在體外循環中與血液中鈣離子結合,進入體內后分解代謝為碳酸氫鈉、水和二氧化氮,可以安全應用于血漿置換抗凝治療[24-26]。枸櫞酸鈉輸注不足會增加體外循環凝血風險,但使用過量會提高枸櫞酸鈉相關不良事件(如低鈣血癥、代謝性酸中毒或堿中毒)發生率,因此需要在保證有效抗凝的同時,避免枸櫞酸使用過量,從而提高治療效果[27]。有研究顯示,導致枸櫞酸鈉蓄積中毒事件發生的主要原因是枸櫞酸鈉泵入速度過高[28]。臨床常用的4%枸櫞酸鈉初始速度為血流速度的1.2～1.5倍,但這一常用的枸櫞酸鈉速度范圍跨度較大,在臨床應用時難以抉擇。為了在有效抗凝的同時避免枸櫞酸使用過量蓄積中毒,設定合適的枸櫞酸鈉泵入速度十分重要[29]。本研究中根據血流速度設定低速、高速兩種枸櫞酸鈉抗凝方案,其中低速組設定枸櫞酸鈉泵入速度為血流速度的1.0倍,這是因為本研究采用的置換液為新鮮冰凍血漿(新鮮冰凍血漿每升溶液含有17～21 mmol檸檬酸鹽)[28]。本研究結果顯示,低速組患者低鈣血癥、堿中毒并發癥例數少于高速組。

綜上所述,在血漿置換時,枸櫞酸鈉的初始泵入速度設定為血流速度的1.0倍可以較好地控制血漿置換治療時的相關壓力參數,保障體外循環抗凝效果;同時又不會提高低鈣血癥及代謝性堿中毒等并發癥的發生率,對患者全身凝血機制也無明顯影響。