不同穿刺針型號對腎穿刺術后出血風險的影響研究*

鄭盧權,陳小瑜,周嘉南,張小明,林利容△,任姜汶

(1.重慶醫科大學附屬第三醫院腎內科,重慶 401120;2.重慶市九龍坡區人民醫院腎病風濕科,重慶 400050)

我國慢性腎臟病發病率高達10.8%,隨著病情逐漸發展,20%～30%的患者將在5～10年進展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)[1]。讓腎臟病患者得到及時、正確的治療,是阻止或延緩腎臟病進展至ESRD的關鍵,而有效及時治療的前提是明確診斷。雖然分子生物診斷、基因診斷技術發展迅速,但其在腎臟病診斷中仍未普及,且對部分腎臟疾病的診斷存在局限性。尤其部分新型分子生物標志物的診斷仍需要在腎組織活檢標本中進行,因此,腎臟病理檢查仍然是腎臟疾病明確診斷、指導治療和預后判斷的重要手段,是腎臟疾病病理分型的“金標準”。

隨著超聲引導腎穿刺活檢技術的廣泛普及,腎穿刺術后并發癥相對減少。腎臟是血供非常豐富的器官,且其位置會隨著呼吸上下移動,給腎穿刺帶來一定的難度。腎穿刺后可能出現以出血為主的多種并發癥,包括血尿、血腫(包膜下血腫、腹膜后血腫)[2],部分嚴重出血病例甚至出現page腎[3-4]、腎活檢后動靜脈瘺[5-6]、假性動脈瘤[7],患者需要輸血、腎動脈介入治療等[8-11]。既往研究發現,導致腎穿刺術后出血的原因較多[12-15],但較少有研究討論穿刺針型號的影響。目前較為常用的穿刺針有16G和18G,不同的術者會根據個人偏好及患者病情選取不同型號的穿刺針,因此,本研究采用回顧性分析的方法,分析不同穿刺針型號對腎穿刺術后出血風險的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析,選取2020年1月至2022年12月在重慶醫科大學附屬第三醫院和重慶市九龍坡區人民醫院住院行腎穿刺活檢的患者457例作為研究對象,患者年齡均≥18歲。457例患者中,29例患者資料記錄不全被排除,共計428例患者納入本研究。

1.2 方法

根據腎穿刺時記錄的穿刺針使用型號、取材次數、術后復查血常規、超聲復查血腫情況及血尿等情況進行分析。

1.2.1腎穿刺方法

在超聲引導下行局部浸潤麻醉,采用Bard全自動Trn-Cut活檢槍(美國Bard公司),一次性穿刺針經腎臟下極15～25°斜角進針穿刺獲取腎組織。所有腎穿刺患者術后第2～3天復查腎臟超聲、血常規,并記錄血尿、腎周血腫等并發癥發生及處理情況。

1.2.2病理檢查方法

取得的腎組織分別行特殊光鏡、免疫病理及電鏡檢查。分別作蘇木素-伊紅(HE)、過碘酸希夫(PAS)、過碘酸六胺銀(PASM)和Masson三色染色,必要時行剛果紅、油紅等染色。直接法免疫熒光檢測抗免疫球蛋白G(IgG)及相應亞型、IgA、IgM,補體C3、C4、C1q抗體的沉積強度、部位和分布特點。根據需要檢測免疫球蛋白輕鏈κ、λ及腎組織中乙肝表面抗原(HBsAg)、HBcAg、HBeAg沉積的強度、部位。

1.2.3臨床資料收集

收集患者臨床資料,包括年齡、性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、腎穿刺前收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、血清肌酐、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血腫大小和位置、有無血尿、血尿次數。

1.2.4腎臟病理診斷

參照1995年《世界衛生組織腎小球疾病組織學分型修訂方案》和國內2001年《腎活檢病理診斷標準指導意見》[8],由病理和臨床醫師結合臨床資料、實驗室檢查結果、光鏡、免疫病理及超微病理特點,對每例患者進行臨床病理討論,明確病理診斷。若合并2種以上腎臟疾病,結合臨床及病理改變,歸類于主要一種病理改變。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

428例患者中,232例患者采用16G穿刺針(納入16G組),196例患者采用18G穿刺針(納入18G組)。428例患者均有明確的腎穿刺指征。兩組患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、術前血壓達標率、BMI、血清肌酐、eGFR、取材次數>2次占比、全片腎小球數量<8個占比等比較差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者常見腎臟病理類型分布比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者出血情況比較

共觀察到腎穿刺術后出血并發癥90例(占21.0%)。其中,血腫、血尿發生率分別為18.9%(81/428)和2.1%(9/428),Hb下降中位數為5 g/L。16G組、18G組患者術后出血發生率、血腫發生率、血尿發生率、Hb下降水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者出血情況比較

2.3 兩組嚴重并發癥發生情況比較

將Hb下降>10 g/L、需要輸血治療、介入治療定義為嚴重并發癥,兩組需要輸血治療、介入治療、Hb下降>10 g/L的發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組嚴重并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

腎穿刺活檢仍是目前明確腎臟疾病診斷、指導治療及判斷預后的“金標準”。腎穿刺活檢術后可能導致以出血為主的多種并發癥,嚴重時需要輸血、腎臟血管介入治療,甚至腎臟切除。既往研究發現,影響腎穿刺術后出血的因素眾多,包括術中穿刺次數、血小板計數、術前血壓、腎小球濾過率等,這些也是腎穿刺術后患者嚴重出血并發癥的危險因素[16]。需要注意的是,特殊群體如兒童[17-21]、孕婦[22],特殊腎小球疾病如ANCA相關血管炎腎炎[23]、單克隆免疫球蛋白腎病[24]、糖尿病腎病[25-26]、Goodpaste綜合征[27]等,腎穿刺術后出血風險更高。

對于不同腎穿刺針型號是否對出血風險產生影響,目前臨床并無統一意見。臨床醫生會根據患者腎穿刺的風險及醫生的操作習慣選擇不同型號的穿刺針。本研究回顧性分析采用不同型號穿刺針行腎穿刺術后,患者出血并發癥的發生情況。結果發現,腎穿刺術后患者出血的總體發生率為21.0%,略高于國內外相關報道,但本研究統計了患者所有小血腫,甚至包括<1 cm×1 cm的血腫,而其他研究認為腎穿刺術后血腫≥5 cm才能作為有臨床意義的血腫。本研究比較了16G、18G兩種型號腎穿刺針的出血并發癥發生率,發現兩組出血并發癥、血腫、血尿發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組嚴重出血并發癥,包括需要輸血治療、介入治療及Hb下降>10 g/L發生率比較,差異仍無統計學意義(P>0.05),這與SOUSANIEH等[28]報道的結果一致。

如何在腎穿刺中既能獲取滿意的腎組織條,又能避免嚴重的出血并發癥,是實施腎穿刺活檢必須權衡與統籌的問題,臨床需要不斷提升腎穿刺技術實踐操作的規范性、安全性和有效性。有研究發現,經腹膜后腹腔鏡腎穿刺、內鏡引導下腎穿刺活檢可有效減少腎穿刺術后出血風險[29-30],但因操作復雜和費用相對較高無法普及。目前,超聲引導下經皮腎穿刺活檢仍然是首選方式,但對施術者要求較高,因此有研究采用煮雞蛋聯合明膠作為體外模擬練習腎穿刺術的理想模具[31]。綜上所述,不同腎穿刺針型號對出血風險無明顯影響,未來可從其他導致出血的并發癥著手進行研究和改進。