血府逐瘀膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦對擴張型心肌病的治療效果研究*

陳震寰,劉 源,黃先韜,劉燕鋒,陶 宇,賴珩莉,劉秋玲

(江西省人民醫院/南昌醫學院第一附屬醫院心內科,南昌 330000)

擴張性心肌病是心力衰竭和猝死的常見病因之一,發病率及致死率均較高。國內研究結果顯示,擴張性心肌病患病率約為19/10萬,767例擴張性心肌病患者隨訪52個月的致死率為42.24%[1]。目前,指南推薦將沙庫巴曲纈沙坦用于擴張性心肌病的治療,沙庫巴曲纈沙坦是一種新型血管緊張素(Ang)受體腦啡肽酶抑制劑[2]。腦啡肽酶是一種中性肽酶,可以降解內源性血管活性多肽,包括利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質素、AngⅡ[3-4]。沙庫巴曲纈沙坦成分中的沙庫巴曲能抑制腦啡肽酶,減少利鈉肽的降解,使利鈉肽濃度升高,進而擴張血管,降低血壓,抑制心肌肥厚,改善心室重構;抑制腦啡肽酶的同時會使AngⅡ、緩激肽濃度升高,而纈沙坦則通過拮抗腎素-Ang-醛固酮系統的持續激活,降低交感神經興奮性及心肌耗氧量,改善血流動力學,抑制心肌纖維化,有利于延緩心力衰竭進展[5]。兩種成分相輔相成,共同發揮心血管保護作用。血府逐瘀湯對心血管疾病有重要的治療效果[6-10],目前尚缺乏血府逐瘀湯對擴張性心肌病的療效研究。考慮到擴張性心肌病心力衰竭患者需限制液體攝入量,且血府逐瘀湯和血府逐瘀膠囊有效成分一致,本研究使用血府逐瘀膠囊代替血府逐瘀湯,納入擴張性心肌病患者,評估血府逐瘀膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦對擴張性心肌病的療效,為相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據查閱文獻,結合試驗組與對照組的差值、標準差,設雙側α=0.05、把握度=0.9,試驗組與對照組樣本量比值為1∶1,參照CHOW等[11]方法,考慮5%失訪及拒訪情況,預計需納入樣本量為68例。選取2020年1-12月在本院住院的診斷為擴張型心肌病的70例患者作為研究對象,分為對照組及試驗組,每組35例。擴張型心肌病診斷標準：參照《心肌病診斷與治療建議》和《中國心力衰竭診斷和治療指南》。納入標準：(1)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級;(2)排除其他可能的心臟病;(3)未參加其他試驗;(4)嚴格執行醫囑;(5)患者及代表家屬簽署治療知情同意書。排除標準：(1)妊娠、哺乳、對試驗藥物有禁忌者;(2)就診前3個月服用相關治療藥物者;(3)病毒感染者、1年內有手術史者;(4)身體其他組織患有嚴重病變、慢性疾病者。本研究經本院倫理委員會審查通過(審批號：KT023)。

1.2 方法

1.2.1對照組治療方法

對照組單用沙庫巴曲纈沙坦治療,從50 mg/次、2次/d開始口服,逐漸增加至100 mg/次、2次/d,根據血壓情況增加至150 mg/次,2次/d。其他藥物基本一致,包含β-受體阻滯劑、螺內酯等。若患者合并其他疾病(如高脂血癥、高血壓等),加用相應藥物治療。治療時間為3個月。

1.2.2試驗組治療方法

試驗組在對照組使用沙庫巴曲纈沙坦和其他藥物治療的基礎上,給予血府逐瘀膠囊聯合治療。血府逐瘀膠囊劑量為：2.4 g/次,2次/d。治療時間同對照組。

1.2.3觀察指標

治療3個月后返院或至當地醫院復查,對患者進行問診得出癥狀是否改善;抽血查患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、ALT、AST、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平;通過心臟彩色多普勒超聲檢查測左室收縮末內徑(LVEDd)、左室舒張末內徑(LVEDs)及射血分數(EF);通過動態心電圖檢查評估患者是否有心房顫動、房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組間性別比、年齡、血紅蛋白、HbA1c、LDL、TC、TG、ALT、AST、NT-proBNP、肌酐、LVEDd、LVEDs、EF,心房顫動、高血壓、冠心病、高脂血癥患者比例等差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 治療后兩組相關指標比較

治療后,試驗組癥狀緩解率高于對照組,NT-proBNP水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組HbA1c、LDL、TC、TG、LVEDd、LVEDs及EF比較差異無統計學意義(P>0.05);試驗組房性心動過速及室性早搏的發生率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 治療后兩組相關指標比較

3 討 論

本研究通過觀察擴張型心肌病患者采用血府逐瘀膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦治療3個月的效果,發現兩者聯合應用可改善擴張性心肌病患者心力衰竭癥狀,下調NT-proBNP水平。卞雨敬等[12]的meta分析結果顯示,真武湯合血府逐瘀湯結合西醫常規治療慢性心力衰竭的臨床療效優于單純西醫常規治療,可下調B型鈉尿肽、NT-proBNP水平,減小心臟內徑,改善左室EF;另一項研究在西藥治療基礎上聯合生脈散合血府逐瘀湯,4周后發現生脈散合血府逐瘀湯可改善慢性心力衰竭患者左室EF、LVEDs、NT-proBNP水平及6 min步行距離等[13],與本研究結果相一致。

內皮細胞在擴張性心肌病的發病進程中起重要作用[14-15]。有研究表明,沙庫巴曲纈沙坦對缺血性心肌病的治療效果優于擴張性心肌病[16],影響沙庫巴曲纈沙坦治療擴張性心肌病療效的機制可能與沙庫巴曲纈沙坦對內皮細胞的影響有關[17]。沙庫巴曲纈沙坦可通過調節內皮細胞膜上三磷酸腺苷(ATP)依賴的鉀通道來促進內皮舒張,也可通過抑制炎癥、氧化應激和凋亡改善內皮細胞功能[18],但其對內皮細胞的作用仍然有限。筆者認為,改善內皮細胞的制劑可增強沙庫巴曲纈沙坦功能,提高治療效果。

本研究結果顯示,沙庫巴曲纈沙坦是否聯合血府逐瘀膠囊對擴張性心肌病心力衰竭患者的糖脂代謝及心臟結構無明顯影響。血府逐瘀湯主要作用機制包括：(1)降低炎癥細胞因子(如C反應蛋白、腫瘤壞死因子和白細胞介素-6等)[19];(2)抑制心肌成纖維細胞增殖及細胞外基質膠原蛋白的合成,減少心肌細胞纖維化,防止心室重構;(3)調節B細胞淋巴瘤/白血病-2蛋白和兔抗人單克隆抗體的表達,抑制心肌細胞壞死及凋亡[20];(4)促進內源性血管活性因子一氧化氮(NO)的合成和分泌,抗血小板聚集,改善動脈粥樣硬化;(5)上調血管內皮生長因子(VEGF)及其受體加速血管細胞生成,促進血管新生,改善心肌缺血[21-22]。有研究報道,血府逐瘀湯聯合苓桂術甘湯有助于改善心腎綜合征患者的心、腎功能[23],提示血府逐瘀湯對心、腎具有保護作用。本研究中,兩組患者肌酐基線水平差異無統計學意義(P>0.05),可推測血府逐瘀膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦較單純使用沙庫巴曲纈沙坦組并不會惡化腎功能,后續研究可對此問題開展進一步探究。

值得注意的是,使用血府逐瘀膠囊會增加擴張性心肌病心力衰竭患者發作房性心動過速及室性早搏的風險。炙甘草湯聯合血府逐瘀湯可有效治療冠心病引起室性早搏[24],其主要原因為炙甘草湯聯合血府逐瘀湯可有效改善冠狀動脈供血。另有研究表明,血府逐瘀湯可改善冠心病引起的心律失常[25-27]。這些研究中,血府逐瘀湯改善心律失常的作用可能與其機制相關,而在擴張性心肌病中,患者冠狀動脈正常,加用血府逐瘀湯反而可能促進房性心動過速及室性早搏的發生。

綜上所述,血府逐瘀膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦可改善擴張性心肌病患者心力衰竭癥狀,降低患者NT-proBNP水平。