一期后路保留椎板病灶清除治療單節段胸腰椎結核的短期療效分析*

曾 偉,趙郭盛,林 路,劉 揚,汪 洋,周文逸,柯珍勇

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科脊柱外科,重慶 400010)

骨與關節結核是較常見的肺外結核,其中脊柱結核所占比例最高,約為50%,絕大多數發生于椎體,腰椎發生率最高,胸椎次之[1]。胸腰椎結核容易導致脊柱穩定性被破壞,出現局部后凸畸形和脊髓神經功能損害[2]。近年來,隨著抗結核藥物的發現,結核病的內科治療不斷規范化,大多數胸腰椎結核患者可以單純通過藥物治療獲得良好預后[3]。然而,對于脊柱穩定性遭到破壞、局部后凸畸形、脊髓神經功能損害及保守治療無效的患者,往往需要手術治療以清除病灶、改善脊髓神經功能并重塑脊柱的序列及穩定性[4]。

胸腰椎結核的手術入路包括單純前入路、單純后入路及前后入路聯合[5]。近年來,隨著內固定器械的發展及手術技術的進步,后入路手術逐漸被臨床醫生所接受。后入路手術的優點是創傷較小、內固定穩定且堅強,同時能較好地矯正后凸畸形,直接解除神經的壓迫[6]。傳統的后入路手術需切除病椎的椎板以暴露病椎及椎間盤[7],這將會破壞往往沒被結核分枝桿菌侵犯的后部結構的穩定性,并且由于后方張力結構的大面積丟失,術后前方支撐體的下沉及后凸矯正角度在較長時間的隨訪過程中丟失并不罕見[8]。因此,作者設計了一種改進術式,在保留椎板的前提下行胸腰椎結核病灶清除、椎間植骨融合、椎體內固定以治療胸腰椎結核,本研究旨在評價其近期療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年6月于本院采用該術式治療的11例單節段(僅累及一個間隙及上下椎體)胸腰椎結核患者為研究對象。納入標準：(1)明確診斷胸腰椎結核;(2)均行保留椎板病灶清除鈦網或人工椎體植骨融合內固定治療;(3)隨訪時間>1年;(4)依從性好,術后積極抗結核治療>1年。排除標準：(1)耐藥結核;(2)活動性肺結核;(3)胸腰椎附件結核;(4)合并椎管內大量冷膿腫,累及至脊髓背側;(5)失訪或死于除結核病以外的疾病。11例患者中,男6例,女5例,年齡 37～84歲,平均(58.91±13.88)歲。均有發熱、消瘦等結核中毒癥狀及局部疼痛,并根據術前椎間盤或椎骨穿刺活檢及分泌物結核基因檢測明確診斷為胸腰椎結核,其中胸段受累5例,腰段受累3例,胸腰段受累3例。1例合并完全截癱,美國脊柱損傷協會損傷分級(ASIA分級)A級,1例合并不完全截癱,ASIA分級 C級。

1.2 方法

1.2.1術前準備

所有患者術前均完善了紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血常規、結核菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)等檢驗及胸腰椎X線片、CT和MRI等檢查。術前1～2周盡可能接受規范的四聯抗結核藥物(異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)治療,并通過 ESR 和 CRP 監測結核活動性。對于有明顯或出現進展性的神經功能障礙的患者(共2例)采取急診手術治療,術前一般常規加強營養,糾正貧血和低蛋白血癥,結合臨床+影像+實驗室+病理學相關結果確診胸腰椎結核。

1.2.2手術方法

全身麻醉、氣管插管,患者取俯臥位,胸腹部墊體位墊,腹部懸空,雙臂緊貼軀干,頭頸與軀干保持平直。采取后正中入路,以病椎為中心分別向頭尾端骨膜下剝離顯露相鄰2～3個節段棘突、椎板、關節突及橫突,側方顯露至雙側肋橫突關節及部分肋骨。C形臂X射線機透視定位病變節段,以上關節突與橫突交點靠內下2 mm為進釘點,依次開口、入路、探查后分別沿雙側椎弓根依次置入合適長度的椎弓根螺釘,C形臂X射線機再次透視確定椎弓根螺釘的位置。超聲骨刀切除椎體兩側橫突、肋骨及肋橫突關節(胸椎)等,若死骨范圍較大,可切除雙側椎弓根,必要時切斷套扎并肋間神經,以充分顯露病椎、引流椎旁膿腫。用各種角度刮匙徹底清除膿腫、死骨及肉芽組織等,直至顯露新鮮骨面,徹底完成病灶清除及椎管減壓后用大量的生理鹽水沖洗術區。安裝連接棒矯正后凸畸形、測量椎體間缺損,根據椎間高度選用合適的人工椎體或鈦籠(與1 000 mg鏈霉素混合,裝有自體骨和同種異體骨)重建椎體間骨缺損,并適當加壓固定,并在椎板后方植入自體碎骨或異體骨行椎板間植骨,放置引流后逐層縫合切口。

1.2.3術后處理

注意保持引流管通暢,當引流量<50 mL/d時可拔除引流管,拔除引流管后若患者下肢功能允許在胸腰椎支具保護下進行活動。繼續規律四聯抗結核藥物治療12～18個月,定期復查肝腎功能、血常規、ESR、胸腰椎X線片及CT。

1.3 觀察指標

觀察時間包括術前、術后1周及術后12個月,觀察指標包括ASIA分級用以評估神經功能、視覺模擬量表(VAS)評分和奧斯韋斯特里功能障礙指數(ODI)用以評估生存質量及Cobb角用以評估脊柱后凸矯正情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

11例患者均得以完整隨訪。平均手術時間(270.91±45.98)min,平均術中出血量(522.72±194.11)mL。隨訪期間,11例患者均未發生結核復發,11例患者均達到植骨融合,融合時間為術后6～9個月,平均(7.36±1.12)個月,典型病例手術見圖1。在術前有神經功能缺損的患者中1例術前ASIA分級A級的患者術后改善到B級,末次隨訪時改善到D級,1例術前ASIA分級C級的患者術后改善到D級,末次隨訪時改善到E級。其余9例神經功能狀態完好的患者隨訪期間均未出現神經功能狀態惡化。隨訪期間11例患者未發生與手術相關并發癥。術后1周及12個月隨訪時,ESR、CRP、VAS評分及ODI較術前均下降,差異有統計學意義(P<0.05)。患者術前Cobb角范圍為7.19°～30.00°,平均(16.20±7.82)°,術后1周為0～14.41°,平均(6.90±4.67)°,與術前比較明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05),脊柱后凸矯正-0.45°～23.65°,平均(9.02±6.68)°,術后12個月Cobb角為1.00°～14.67°,平均(7.52±4.49)°,與術后1周比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者不同時間點ESR、CRP、Cobb角、VAS評分及ODI比較

3 討 論

手術治療胸腰椎結核的目的是根除感染,預防或改善神經功能缺損和脊柱后凸,并實現脊柱穩定性和活動性恢復[9-10]。脊柱結核的手術入路選擇包括單純前入路、單純后入路、前后入路聯合。前入路雖然可以更加直觀地暴露結核病灶,但經胸腔及腹腔入路意味著更大的創傷及更長的手術時間。相較于單純前入路及前后入路聯合,單純后入路則具有手術創傷小、出血少、手術時間和并發癥少等優點,可安全、有效地實現病灶清創、減壓、穩定性重建和維持[11],在胸腰椎結核臨床手術治療中對于脊柱后凸矯正更佳,避免了結核分枝桿菌經前方入路的擴散[12],且后入路手術解剖相對單一,容易被大多數脊柱外科醫生所接受,因此成為大部分術者的選擇。但傳統的后入路手術需切除椎板以暴露結核病灶,而脊柱結核往往只累及前方椎體和椎間盤,這將破壞未被結核侵犯的胸腰椎后部結構的穩定性[13]。而作者采取椎板的脊柱后入路手術可以盡可能保留椎體后方健康結構的穩定性,克服后入路手術的缺點,并且可以減少硬膜囊的暴露,減少了術中及術后發生硬膜囊撕裂、腦脊液漏、神經損害的風險[14]。且本研究結果也顯示,采取一期后入路保留椎板、病灶清除、植骨融合內固定的方式,可以獲得理想的結核病灶清除和良好的短期臨床療效及神經功能改善。

在對胸腰椎結核單純后入路的改良中,ZENG等[15]采用Wiltse入路清除病灶、椎間植骨融合治療胸椎結核,該術式采取類似TLIF的減壓方式對一側病灶進行清除,對側置釘,可以很好地保留椎體后方結構,但對于前方椎體廣泛破壞的情況下,該入路對于病椎對側的病灶清除難度較大,可能存在減壓不全的情況,而徹底清除對側病灶需過度牽拉硬膜囊及神經根,這將加大已經遭受損害的神經功能恢復的難度及未損害的神經功能遭受醫源性損害的風險[16]。雷飛等[17]、YADAV等[18]也在胸腰椎結核中有類似報道,均采取了類似TLIF的減壓方式保留雙側或一側椎板進行減壓,清除病灶,但都會存在以上缺點。因此,在本研究中,作者在上述術式的基礎上進行了改良,使用超聲骨刀切除雙側的橫突、病灶累及胸椎時切除部分肋骨及肋橫突關節,若病灶范圍較大可切除部分或全部椎弓根,這種方式可以在保留椎體后部結構的條件下充分暴露結核病灶。使用剝離子撥開硬膜囊及神經根后可見結核病灶并清除,使用刮匙清除一側病灶時只需清除至椎體中份,然后從對側以同樣的方法徹底清除病灶至兩側相通且死骨完全被清除。這種術式相較于從一側清除病灶更容易完整的清除病灶,同時進一步減少了對硬膜囊及神經根的牽拉,在前方病灶被清除后,完整的后部結構形成鉸鏈,避免了因病灶清除后脊柱序列不穩導致椎體滑移而引起脊髓及神經損傷,這對于前方破壞廣泛的胸腰椎結核似乎是更優的選擇。且本研究患者隨訪的結果提示,術后胸腰椎后凸矯正的情況也得到了很好的維持,說明保留更多的后方結構可以維持后方穩定性,椎板間植骨也可以降低釘棒內固定系統斷裂的風險,減少術后后凸矯正角度的丟失。這與雷飛等[17]、YADAV等[18]報道的結果一致,即保留椎體后方結構,可以減少隨訪過程中內固定的失敗和后凸矯正角度的丟失[19]。除了對手術節段的影響,保留后部韌帶復合體結構還可以減小手術臨近節段的活動度,這也可減少臨近節段繼發退變的發生率[20]。

綜上所述,作者認為一期后入路保留椎板病灶清除治療單節段胸腰椎結核是有效且安全的術式。本研究也存在一定的限制性：納入的患者較少,并且評估患者結局的隨訪時間相對較短,缺乏不同手術入路間的比較可能會降低證據水平。因此需要更大的樣本量及更長的隨訪時間以進一步證實本研究結果。