后循環缺血患者CTA及HR-MRI顱內動脈管壁斑塊特征分析

岳玉雪 唐雪珂

聊城市第三人民醫院CT/MR，聊城 252000

后循環腦缺血是由椎基底動脈系統血管狹窄或閉塞引起的腦血流低灌注，可表現為短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）和急性腦梗死［1］。該病致死率、致殘率較高，早期診斷對于改善患者預后意義重大。CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術在反映腦動脈血管形態方面的作用已被臨床證實，其能夠評估血管狹窄程度及側支循環狀況，但在確定動脈管壁及斑塊形態和結構特征方面缺乏特異度及靈敏度［2-3］。目前，臨床對診斷后循環缺血疾病提出了更高的要求：既要明確血管特征，也要達到斑塊可視化，并在此特征基礎上獲取斑塊成分等信息［4］。隨著高分辨率磁共振成像（high resolution nuclear magnetic resonance imaging，HR-MRI）技術的應用，使得明確后循環動脈管壁特征成為可能［5-6］。HR-MRI是磁共振成像的新興技術，是評估動脈管壁結構、斑塊特征的理想工具，在診斷腦血管疾病中的作用逐漸被認可［7］。基于此，本研究探討后循環缺血患者CTA 及HR-MRI顱內動脈管壁斑塊特征，以期為后循環缺血病變的臨床診治提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2019 年3 月至2023 年5 月在聊城市第三人民醫院就診的后循環缺血患者100 例，其中TIA 患者49 例，腦梗死患者51 例。納入標準：⑴符合《中國后循環缺血的專家共識》中的診斷標準［8］；⑵接受CTA、HR-MRI 和數字減影血管造影（DSA）檢查；⑶首次發作；⑷患者及家屬知情同意。排除標準：⑴發生前循環梗死；⑵有血管炎、動脈夾層等非動脈粥樣硬化性血管病；⑶合并有惡性腫瘤、血液系統疾病等其他嚴重疾病；⑷近期有溶栓、血管內介入、顱內支架植入等治療史。

本次研究獲得聊城市第三人民醫院倫理委員會批準（倫理編號2019002）。

2.檢查方法

CTA 檢查：采用美國GE 公司的DISCOVERY 750。患者呈仰臥位，先行CT平掃，掃描≥4 cm的大腦范圍。然后進行CTA掃描，經患者肘前靜脈以5 ml/s的速率注入70 ml造影劑碘海醇［370 mg（Ⅰ）/ml］，進行動脈期、靜脈期、延時期多時相掃描，將獲取圖像數據轉入EBW 工作站，使用最大密度投影、容積再現、多平面重建等技術處理圖像，觀察患者腦血管狹窄及側支循環情況。HR-MRI 檢查：使用美國GE公司 3.0T MR進行檢查，配備8通道頭顱線圈。先行常規掃描，明確斑塊所在位置及大小等常規信息。再行三維時間飛躍法磁共振血管成像、三維T1 加權成像、質子衰減加權成像、梯度回波序列等掃描。覆蓋顱內責任血管獲取冠狀位圖像。上述序列成像時間約14 min。由兩位高年資MRI影像學醫師進行雙盲分析工作，整合意見達成一致結果。

3.圖像分析

CTA 圖像分析：⑴狹窄程度分析。采用WASID 法計算狹窄率，狹窄率=（1-最窄層面管腔面積/參考層面管腔面積）×100%，血管狹窄程度標準：輕度狹窄<50%、中度狹窄50%～70%、重度狹窄≥70%［9］；⑵腦動脈側支循環標準。采用Maas 評分系統評估病變側支血管，1～2 分為側支循環不良，3～5分為側支循環良好［10］。HR-MRI圖像分析：⑴斑塊分布。將橫截面管腔均分為4 個90°的扇形：腹側壁、背側壁、上壁、下壁，若斑塊橫跨2 個區域則以斑塊最厚處所在的區域為準。⑵斑塊定量參數。系統自動測算出血管面積（VA）、管腔面積（LA）、管壁面積（WA）等指標。斑塊面積（PA）=管腔最窄處血管面積（WAMLN）-參照處血管面積（WAreference）；斑塊負荷百分比=PA/VAMLN×100%。⑶重構指數（RI）e。負性重構為RI≤0.95，正性重構為RI≥1.05，0.95

4.統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件，符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采以例（%）表示，采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa 檢驗；P<0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

1.CTA判斷腦血管狹窄的價值（表1）

表1 100例后循環缺血患者行CTA判斷腦血管狹窄程度與DSA檢查結果比較（例）

CTA 判斷腦血管狹窄結果與DSA 檢查結果Kappa 值為0.761，P<0.05，CTA判斷腦血管狹窄的準確率為85.00%。

2.CTA判斷腦血管側支循環的價值（表2）

表2 100例后循環缺血患者行CTA判斷側支循環與DSA檢查結果比較（例）

CTA 判斷腦血管側支循環結果與DSA 檢查結果Kappa值為0.820，P<0.05，CTA 判斷腦血管側支循環的準確率為91.00%。

3.TIA、腦梗死患者CTA和HR-MRI斑塊檢出率（表3）

表3 TIA、腦梗死患者CTA和HR-MRI斑塊檢出率比較[例（%）]

腦梗死患者CTA、HR-MRI 斑塊檢出率高于TIA 患者（均P<0.05）；TIA 患者、腦梗死患者CTA 和HR-MRI 斑塊檢出率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

4.TIA、腦梗死患者HR-MRI斑塊參數比較（表4）

表4 TIA、腦梗死患者的HR-MRI斑塊參數比較

腦梗死患者斑塊面積、斑塊負荷、重構指數、正性重構比例、易損斑塊比例、斑塊位于腹側或上側壁比例均高于TIA患者（均P<0.05）。

討 論

后循環腦缺血是一種以椎基底動脈系統粥樣硬化為主要病理變化的綜合征。動脈粥樣硬化的發生會損傷血管壁，使其彈性降低，進而造成管腔狹窄、引起腦供血不足。斑塊剛形成時，其脂質核心成分較少，不易發生破裂和脫落，患者主要表現為一過性的腦缺血癥狀，也被稱為TIA［12］。隨著病情進一步進展，斑塊變得易破裂和脫落，當其脫落后會導致血管管腔堵塞，導致腦梗死［13］。因此，早期診斷后循環缺血患者斑塊特征對于及時指導臨床治療、改善患者預后有重要意義。

CTA 技術在顯示腦血管狹窄方面具有一定優勢［14］，本研究使用該技術評估后循環缺血患者腦血管狹窄及側支循環情況，CTA 判斷腦血管狹窄、腦血管側支循環的準確率分別為85.00%、91.00%。CTA 借助注射造影劑采集連續的腦血管容量數據，經過專門的處理軟件獲得多角度、多層面的腦血管圖像。此外，相關后處理技術可以從整體上觀察顱內外血管，進而評估腦血管狹窄及側支循環情況［15］。本研究結果顯示：CTA 判斷腦血管狹窄、側支循環的結果與DSA檢查結果Kappa 值分別為0.761、0.820，提示CTA 在評估腦血管狹窄及側支循環方面與DSA 具有較好的一致性，但CTA操作簡單、檢查時間短，患者依從性和接受度更高。

本研究結果中，腦梗死患者CTA、HR-MRI 斑塊檢出率均高于TIA 患者（均P<0.05）；提示斑塊導致的血管狹窄仍是造成后循環腦梗死的最常見原因。CTA 檢查可顯示血管狹窄情況，清晰顯示斑塊所在位置，而HR-MRI技術可使得斑塊可視化，能確定斑塊性質及其與穿通動脈開口位置的關系。這兩種方法可為后循環腦缺血的診療提供更加全面的信息。

本研究顯示，腦梗死患者正性重構比例、重構指數、易損斑塊比例、斑塊位于腹側或上側壁比例均高于TIA 患者。腦動脈重構是腦血管對血管壁受損時的一種適應性改變，本研究中腦梗死患者多呈現正性重構。有研究報道，頸動脈重構指數能有效反映管腔狹窄度及頸動脈斑塊的發展過程，可作為檢測斑塊發展的有效指標［16-17］。以往研究發現，正性重構斑塊內蛋白水解酶及炎性細胞較負性重構斑塊多，出現斑塊破裂等高危斑塊特征的概率大，更容易發生腦梗死［18］。后循環腦梗死的發生可能與斑塊特別是易損斑塊的形成相關，這與以往報道結論相符［19］。頸動脈易損斑塊是由機體炎癥因子大量激活、糖脂代謝紊亂及血流剪切力增大引起，斑塊破損會繼發血栓或碎片脫落導致腦梗死。基于腦梗死及TIA 患者斑塊分布的差異進行分析，考慮是因為腹側或上側壁血流突然轉向產生的應切力更大，血管內皮在此情況下會發生損傷，導致脂質沉積，形成大量斑塊。在腹側或上側壁的斑塊常會累及穿支，導致穿支閉塞，也會增加腦梗死發生率，而下側壁與腹側壁出現上述情況的概率較低。本研究分析了HR-MRI 評估后循環缺血患者斑塊特點，結果顯示：腦梗死患者斑塊面積、斑塊負荷高于TIA 患者，與既往報道基本一致［20］。腦梗死斑塊表面粗糙，表面積較TIA 大。斑塊負荷被認為是影響斑塊穩定性的重要因素之一，斑塊負荷大是由于斑塊內出現不穩定的新生血管破裂出血，而斑塊內負荷大在血流沖擊力作用下易脫落，穩定性較差，會轉化成栓子在血管中隨血液流動，引發腦梗死。上述結果證實了HR-MRI 在臨床診斷腦梗死與TIA時具有重要臨床意義。

本研究借助CTA 及HR-MRI技術分別探究了腦血管狹窄、側支循環的特點及動脈管壁斑塊特征，明確了后循環缺血患者的影像學特征，為腦血管疾病的診斷提供新的思路和方向。

綜上所述，CTA 在后循環缺血患者腦血管狹窄及側支循環判斷中有一定應用價值，同時后循環缺血TIA 和腦梗死患者HR-MRI斑塊參數有明顯差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明岳玉雪：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；唐雪珂：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析