單眼內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術后雙眼眼表指標的變化

章曉林,李 萌,張鈳鈳,龔 雁

0 引言

原發性獲得性鼻淚管阻塞(primary acquired nasolacrimal duct obstruction,PANDO)是溢淚最常見的原因,致病機制包括炎癥或特發性纖維化等[1-2]。干眼是眼表門診中占比最高的疾病之一,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[3-4]。淚腺功能單元(lacrimal gland functional unit,LFU),包括角膜和結膜的傳入感覺神經、中樞神經系統、傳出副交感神經和交感神經,支配淚腺腺泡和導管細胞的淚液分泌以及淚道引流系統,LFU在維持淚膜穩態中發揮重要作用[5]。當這種穩態被破壞或無法被補償時,淚膜不穩定導致高滲壓和干眼的惡性循環[6-7]。

現有研究表明,淚道阻塞會影響患眼淚膜的穩定性,同時單側淚道疾病會影響對側眼表。文獻報道,影響單眼淚膜穩定性的疾病可以導致雙眼的淚液分泌變化和淚腺大小改變[8-9]。在成功進行內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy,EDCR)后有27.3%的患者出現了干眼癥狀[10]。PANDO病例觀察到了某些細胞因子的失調,包括基質金屬蛋白酶9(MMP 9)、白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)[11]。PANDO導致的溢淚會降低淚液滲透壓值,并且在EDCR術后1 mo逐漸恢復[12]。對側健眼的Schirmer test和BUT值明顯低于PANDO眼,但在PANDO眼成功術后1 mo,雙眼之間的差異逐漸消失[13-14]。行淚點栓植入或淚點封閉后,角膜敏感性和神經密度增加,淚膜穩定性得到改善[15-16]。李沙等[17]研究了DCR術后術眼淚河高度的變化情況。

以上研究表明,淚道系統在眼表中起著重要作用,特別是在維持淚膜穩定性方面。在臨床實踐中,醫生常常面對患者在成功實施單側鼻腔淚囊吻合術后出現單眼或雙眼眼部不適的情況。然而,目前國外對于單眼鼻腔淚囊吻合術對雙眼眼表參數影響的研究較少,國內也缺乏相關研究,特別是關于單側手術對對側健眼的影響的研究尚未展開。此外,不同人種之間存在解剖與功能方面的差異。本試驗旨在研究中國人單眼EDCR術后雙眼眼表參數的變化,并分析術眼和健眼之間的差異。

1 對象和方法

1.1對象本研究納入2022-12-01/2023-07-31在本院被診斷為單眼PANDO的患者,患者均接受了同一醫生進行的EDCR。共納入45例患者,涉及90眼。其中男12例,女33例,平均年齡61.09±13.09(26-88)歲。左淚道阻塞患者21例21眼,右淚道阻塞患者24例24眼。收集術前,術后0.5、1、3 mo的眼表數據,并將數據分為術眼組(45眼)、健眼組(45眼)。本研究已經通過醫院倫理委員會的審查,并且所有患者都簽署了知情同意書。

1.1.1納入標準(1)患者癥狀緩解;(2)JONES 1試驗陽性:鼻腔內窺鏡檢查顯示染料進入鼻腔順利(圖1);(3)無壓力淚道沖洗通暢[12-14]。

1.1.2排除標準(1)患者結膜松弛、眼部感染、眼部過敏、明顯異常的眼瞼結構等;(2)鼻腔淚囊吻合術失敗;(3)需要同時進行淚道置管的復雜淚道手術;(4)患有干燥綜合征等自身免疫性疾病的人群[12-14]。

1.2方法

1.2.1治療方法同一醫生進行EDCR,手術過程中使用可降解的鼻止血棉填塞鼻腔,術后大約1 wk清除殘留的止血棉,術后使用0.1%氟米龍眼藥水和人工淚液2 wk,同時使用糠酸莫米松鼻噴霧劑2 wk[18]。

1.2.2觀察指標及評分方法(1)眼表綜合分析儀(Keratograph 5M)客觀評估干眼相關指標:平均非侵入性淚膜破裂時間(non-invasive tear breakup time,NIBUT)[19-20];(2)在裂隙燈下使用麗絲胺綠、熒光素鈉進行角結膜染色,采用干燥綜合征國際合作臨床聯盟(Sj?gren’s international collaborative clinical alliance,SICCA)眼部染色(ocular staining score,OSS)評分(圖2),將眼表分為鼻側結膜、顳側結膜和角膜3個區域,3個區域的得分累計為總分。角膜區域使用熒光素鈉染色。無著染記為0分,1-5個著染記為1分,6-30個著染記為2分,超過30個著染記為3分。此外,如果出現片狀著染、瞳孔區著染或角膜絲狀物中任何一項,總分再加1分。結膜區域使用麗絲胺綠染色。滴1滴1%麗絲胺綠染料于雙眼下穹窿部結膜。0-9個點著染記為0分,10-32個點著染記為1分,33-100個點著染記為2分,超過100個點著染記為3分[21];(3)眼瞼刷使用麗絲胺綠進行染色,并進行Korb評分(圖3)。水平寬度染色小于2 mm得到0分,2-4 mm得到1分,5-9 mm得到2分,≥10 mm得到3分。矢狀高度染色占眼瞼刷部位的比例≤25%得到0分,>25%且≤50%得到1分,>50%且≤75%得到2分,>75%得到3分。評分方法為:(水平寬度評分+矢狀高度評分)除以2,單眼總分為上瞼和下瞼之和[22-25];(4)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test)是一種使用5 mm×35 mm的淚液檢測濾紙條的方法。在該試驗中,患者被囑咐坐在背光的房間里,房間應有中等亮度,不需要使用表面麻醉藥。患者被囑咐向內上方注視,將試紙的一端折彎5 mm并放在下瞼的中外1/3結膜囊內,試紙剩余部分則放在皮膚表面上。患者輕輕閉上雙眼,經過5 min后,取出試紙并測量其濕潤的長度[19-20]。

圖2 SICCA OSS眼部染色評分表 瞼裂間結膜區域的染色點個數在10個以下評分為0分,10-32個之間評分為1分,33-100個評分為2分,大于100個的染色點評分為3分。角膜染色點數為0個評分為0分,1-5個染色點評分為1分,6-30個染色點評分為2分,超過30個染色點評分為3分。如果角膜出現融合、染色位于瞳孔區域或出現絲狀物,分別額外加1分。

圖3 使用麗絲胺綠和熒光素鈉觀察眼瞼刷和角膜結膜的染色情況 A:下眼瞼刷的染色水平寬度≥10 mm評分為3分;B:矢狀高度染色占眼瞼刷部位比例超過75%評分為3分;下瞼Korb總分計算公式為(水平寬度評分+矢狀高度評分)除以2,得到評分為3分;C:鼻側結膜染色超過30個點評分為3分;D:角膜染色超過100個點評分為3分,染色融合加1分。SICCA OSS總分為7分。

2 結果

2.1組間各指標分析結果術前術后不同時間點術眼和健眼間NIBUT、SICCA OSS、Korb評分、Schirmer test比較,差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 術眼和健眼術前術后不同時間各指標比較

2.2組內數據分析結果進一步分析不同時間點術眼和健眼的各指標。結果顯示,術眼術后0.5、1、3 mo的Korb評分明顯低于術前,差異均有統計學意義(P=0.034、0.044、0.027)。術眼術后1 mo的Schirmer test明顯低于手術前,差異具有統計學意義(P=0.0461),見表2。

表2 術眼和健眼各指標不同時間點的比較

3 討論

現有研究發現,眼表系統與淚道系統存在緊密關系。它們分泌的黏蛋白成分高度一致[26-28]。干眼和淚道疾病均與炎癥密切相關[4,29]。植物神經控制炎癥反應[30],同時影響瞼板腺、淚腺、杯狀細胞的分泌以及淚道系統海綿體結構的功能[5,31]。眼表和淚道系統受到相似的激素影響,二者處于相似的微環境中[2,32-37]。單眼淚道疾病會影響對側眼的淚膜[9]。現有研究對LFU有了一定認識[13]。這些結果表明單眼淚道疾病可能會對雙眼眼表產生影響。成功實施單眼EDCR術后,雙眼眼表指標可能也會發生變化。

在術眼數據的分析中,我們發現術后1 mo的SICCA OSS評分略高于術前,而術后各個時間點的Korb評分明顯低于術前。此外,術后1 mo的Schirmer test結果也明顯低于術前,但NIBUT沒有顯著變化。這可能是由于術前術眼的淚液滯留在眼表,導致Schirmer test結果偏高,增加眼表濕潤度,從而降低SICCA OSS評分。同時,滯留在眼表的淚液增加了染料與眼瞼刷的接觸時間,導致術眼術前Korb評分顯著高于術后。李沙等[17]的研究發現,淚道阻塞患者手術前的淚河高度顯著高于手術后,而Yuksel等[12]的研究結果顯示淚道阻塞引起的溢淚導致了眼表滲透壓的降低。這些變化在手術后逐漸消失,與我們的實驗結論相一致。至于NIBUT未出現顯著變化的原因,可能是由于淚道海綿體的結構與淚液分泌之間存在負反饋機制,即當疾病或者某些原因導致淚膜的成分或動力學異常時,反饋機制使得眼表保持自動平衡狀態,但這些機制并不存在于所有人群[17],故具體機制有待進一步確認。

在四項指標的變化趨勢中,我們發現術眼術前的Korb評分較高,但SICCA OSS評分較低。盡管它們都是眼表損傷的指標,但它們之間顯示出相反的變化趨勢。這種情況可以歸結為以下兩點:(1)淚液潴留通常發生在下瞼緣的淚河,而不是角結膜表面,因此不會顯著增加染料在角結膜上的停留時間,術前的SICCA OSS評分并不會高于術后。(2)淚道阻塞導致患眼眼表濕潤性增加,減輕了角結膜損傷,因此術前的SICCA OSS評分低于術后。因此,由于淚道阻塞和淚液潴留,術前的SICCA OSS評分顯示與Korb評分相反的變化趨勢,而術后兩個指標的變化趨勢保持一致。

綜上所述,本試驗得出以下結論:單眼淚道阻塞會導致患眼淚液滯留,起到一定的保護眼表的作用。在成功實施內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術后,淚液引流變得通暢,這可能會加重眼表損傷。這些變化在術后約1 mo達到最高點,然后逐漸恢復。需要進一步觀察,以確定是否能夠實現新的平衡,并確定所需的時間。因此,對于淚道阻塞伴有中重度干眼的溢淚患者,我們建議在臨床工作中謹慎實施淚道手術[10]。單眼淚道阻塞可能通過炎癥因子、傳入神經和傳出神經等途徑導致健眼異常,具體影響及機制有待進一步研究。臨床可能需要不斷更新眼表評估指標,并設計實施更嚴格的實驗,以進一步證實以上理論。此外,還需要明確眼瞼刷和Korb染色評分的意義,并觀察術后恢復新的淚液平衡所需的時間。同時,還需要觀察各項眼表指標是否與淚道阻塞的復發存在相關性,以便進一步指導臨床工作。