“一帶一路”共建國家結核病流行及控制現狀分析

舒薇 郭宇蓀 李姍姍 逄宇 劉宇紅 梅揚

結核病作為影響人類健康的重大傳染病之一,是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。根據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)報道,全球每年約有1000萬例新發結核病患者。2021年結核病居全球第十三大死因,是嚴重危害人類健康的重大公共衛生問題[1]。隨著全球化進程的推進,經濟文化交流的頻繁,國家間交通運輸的擴大,傳染病的全球化趨勢也變得更加明顯。新型冠狀病毒感染、結核病等疾病反映了傳染病在各地區頻繁發生且容易傳播。2013年,中國提出了共建“絲綢之路經濟帶”和“21世紀海上絲綢之路”(簡稱“一帶一路”)的重大倡議,為沿線地區和國家提供了重要的發展機遇,為增加就業、改善設施、提高經濟效率作出重要貢獻。但同時相關研究也發現,區域間人員及商品的頻繁流動可能導致HIV/AIDS、耐多藥結核病、登革熱及瘧疾等傳染病跨境傳播的風險增加[2-3]。因此,本研究利用2021年全球結核病報告數據,分析“一帶一路”共建國家結核病流行及患者發現和治療情況,為加強我國與“一帶一路”共建國家開展結核病防治合作提供科學依據。

資料和方法

一、數據來源

截至2023年6月,已同我國簽訂共建“一帶一路”合作文件的國家涉及152個國家,具體名單摘自“一帶一路”官方網站[4]。2021年所有國家的結核病相關數據均來自2022年WHO全球結核病報告[1]。本研究收集的數據包括結核病發病、死亡情況、患者發現及治療結局等。

二、研究方法

由于巴勒斯坦無報告數據,本研究對巴勒斯坦以外的151個“一帶一路”共建國家和我國2021年結核病和耐藥結核病負擔、患者發現和治療轉歸進行描述性分析,采用發病率、死亡率;發病和報告患者例數、耐多藥/利福平耐藥結核病(multidrug resistance/rifampin resistance tuberculosis,MDR/RR-TB)發病患者例數、結核病死亡患者例數;肺結核實驗室確診率、報告結核病患者中肺外結核所占比例;患者發現率、治療成功率等指標進行描述和分析,并與全球及中國的數據進行比較。

三、統計學處理

根據WHO提供的數據采用Excel 2023進行數據收集、篩選和清洗,所有數據均由專人負責核對。使用SPSS 26.0軟件進行進一步的統計描述,連續性資料采用均數表示,分類資料以“頻數和百分率(%)”描述。

結 果

一、“一帶一路”共建國家基本情況

151個“一帶一路”共建國家在非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲、北美洲均有分布,最多的是非洲國家,為52個國家。最少的為南美洲國家,為9個。

151個國家中有26個國家為結核病高負擔國家,非洲的高負擔國家最多,有17個。歐洲、南美洲和北美洲無結核病高負擔國家。有27個MDR/RR-TB高負擔國家,以亞洲國家為最多,為13個,北美洲無MDR/RR高負擔國家;有26個HIV相關結核病(HIV-associated TB,TB/HIV)高負擔國家,以非洲國家為最多,為21個。大洋洲、南美洲、北美洲均無TB/HIV高負擔國家。有8個國家為結核病、MDR/RR、TB/HIV三項高負擔國家。見表1。

表1 151個“一帶一路”共建國家基本情況

二、“一帶一路”共建國家結核病估算發病及死亡情況

(一)結核病流行情況

151個“一帶一路”共建國家總人口為36.91億,約占全球總人口的46.84%。151個國家中,結核病總發病患者數為645.70萬例,占全球總發病患者的60.92%。

151個國家中有26個結核病高負擔國家,總發病患者數為521萬例,占全球總發病患者的49.15%,占所有高負擔國家總發病患者(918萬)的56.75%。

151個國家中,新發患者數超過50萬例的國家有3個,分別為印度尼西亞、菲律賓和巴基斯坦,發病患者分別為96.9萬例、74.1萬例和61.1萬例,均為亞洲國家。發病患者超過10萬例小于50萬例的國家包括12個國家,分別為尼日利亞、孟加拉國、剛果(金)、南非、緬甸、越南、埃塞俄比亞、肯尼亞、坦桑尼亞、莫桑比克、安哥拉和泰國,包括4個亞洲國家和8個非洲國家。

151個國家發病率為174.94/10萬,發病率超過500/10萬的國家有5個,分別為菲律賓、萊索托、中非、南非和加蓬,發病率分別為650.00/10萬、614.00/10萬、540.00/10萬、513.00/10萬和513.00/10萬,包括1個亞洲國家和4個非洲國家。我國發病率目前處于較低的水平,為55/10萬,遠低于全球的平均水平(134/10萬),有74個國家發病率高于我國,有44個國家的發病率高于全球水平。

151個國家中,HIV陰性結核病患者總死亡數為81.62萬例,占全球總死亡例數的59.14%,其中以亞洲地區和非洲地區死亡例數最多,分別占全球總死亡例數的29.17%和27.93%。死亡例數排名前三的分別為印度尼西亞、尼日利亞和菲律賓,分別為14.4萬例、11.2萬例和6萬例。2021年全球HIV陰性結核病患者死亡率為17/10萬,151個國家中有42個國家超過全球平均死亡率水平(17/10萬),以中非、加蓬、東帝汶為最高,分別為98/10萬、94/10萬、94/10萬。我國HIV陰性結核病死亡率為2.1/10萬,較全球和“一帶一路”共建國家處于較低水平,HIV陰性結核病死亡數僅占全球的2.17%,有104個國家高于我國死亡率水平。見表2。

表2 不同區域/國家結核病發病與死亡情況

(二) MDR/RR-TB流行情況

151個“一帶一路”共建國家MDR/RR-TB發病患者總數為26.37萬例,占全球總發病患者例數的58.59%。“一帶一路”共建國家中有27個為MDR/RR-TB高負擔國家,總發病患者數為22.26萬例,占全球總發病人數的49.46%。不同區域中以亞洲的“一帶一路”共建國家的MDR/RR-TB發病患者例數最多,為12.27萬例,占151個國家發病總數的27.27%;其次為非洲國家,為8.12萬例,占151個國家發病總數的18.05%。

“一帶一路”共建國家中,有42個國家MDR/RR-TB發病率高于全球(5.71/10萬)水平,有68個國家的MDR/RR-TB發病率高于我國(2.3/10萬)水平。MDR/RR-TB發病率大于10/10萬的國家有27個,其中包括18個耐多藥高負擔國家。高發病率的國家主要集中在非洲和亞洲。見表3。

表3 不同區域/國家MDR/RR-TB發病情況

(三) TB/HIV流行情況

151個“一帶一路”共建國家TB/HIV發病患者總數為61.17萬例,占全球總發病患者的87.01%。

“一帶一路”共建國家中有26個為TB/HIV高負擔國家,這26個國家的TB/HIV發病患者為51.49萬例,占全球總發病患者的73.24%。不同區域中以非洲地區為高發,占全球68.99%。其次為亞洲地區,占全球的12.44%。“一帶一路”共建國家中,有40個國家TB/HIV發病率高于全球(8.9/10萬)水平,有96個國家的TB/HIV發病率高于我國(0.73/10萬)水平。高發病率國家主要集中在非洲地區。

151個“一帶一路”共建國家TB/HIV總死亡患者為16.51萬例,占全球總死亡患者的88.32%。其中,TB/HIV高負擔國家死亡患者為136 560例,占全球總死亡患者例數的73.03%。不同區域中以非洲地區死亡例數較多,占全球72.39%。“一帶一路”共建國家中,有73個國家TB/HIV死亡率高于全球(2.4/10萬)水平,有114個國家的TB/HIV發病率高于我國(0.15/10萬)水平。高發病率國家主要集中在非洲地區。見表4。

表4 不同區域/國家TB/HIV 結核病發病與死亡情況

三、“一帶一路”共建國家結核病患者發現情況

2021年全球報告結核病總發病數為643.43萬例,患者發現率為60.70%。151個“一帶一路”共建國家報告發病患者為361.59萬例,患者發現率為56.00%,低于全球的平均水平。其中以亞洲地區的患者發現率最低,僅有51.76%。我國的患者發現率高于“一帶一路”共建國家和全球的平均水平,為75.04%。

151個“一帶一路”共建國家報告的肺結核患者經實驗室診斷確診的比例為63.00%,與全球的平均水平(63.47%)接近。其中以南美洲為最高,為81.34%,遠高于全球的平均水平,以大洋洲和亞洲較低,為38.38%和59.33%。我國肺結核實驗室確診率略低于全球的平均水平和“一帶一路”共建國家,為58.45%。

151個國家報告的結核病患者中,肺外結核患者為52.22萬例,占結核病患者的14.44%,與全球平均水平(16.83%)接近。大洋洲報告發病患者例數中,肺外結核占總發病患者的46.38%,遠高于其他地區和全球的平均水平。其中主要以新西蘭和所羅門群島為主,占比分別為56.66%和32.16%。我國報告的結核病主要以肺結核為主,肺外結核僅占4.87%。見表5。

四、“一帶一路”共建國家結核病患者的治療轉歸

151個“一帶一路”共建國家中,68個國家新發和復發患者的治療成功率≥85%,其中治療成功率最低為38.0%,治療率最高為100.0%,整體水平低于全球和我國(86.0%和95.0%)水平;在復治患者(排除復發)中,19個[16.82%(19/113)]國家的治療成功率≥85%,整體水平也是低于全球和我國的水平(74.0%和89.0%);在TB/HIV患者中,21個[19.81%(21/106)]國家的治療成功率≥85%,低于全球且與我國的水平近似(77.0%和86.0%)(圖1)。

圖1 不同類型結核病患者治療成功率的分布情況

討 論

2023年是共建“一帶一路”倡議提出的第10年,共建“一帶一路”已成為聯通全球發展合作的重要平臺,各國堅持共商共建共享原則,分享發展資源,共享發展成果,在互利共贏中實現共同發展。在結核病防治領域,各國通過不斷交流合作,提升結核病防治能力。盡管全球結核病發病率呈現下降趨勢,但是面臨2035年終止結核病目標,下降速度仍然緩慢,仍需要進一步強化合作。

本研究發現,151個“一帶一路”共建國家總人口數不到全球總人數的一半,但其結核病發病患者例數占全球的60.92%,死亡患者占全球的59.14%。有44個國家發病率高于全球的平均水平;有42個國家HIV陰性結核病患者死亡率高于全球平均水平。“一帶一路”共建國家耐藥結核病的負擔也較為嚴峻,151個國家中,MDR/RR-TB發病率為7.14/10萬,高于全球的平均水平(5.71/10萬),其中有42個國家MDR/RR-TB發病率超過全球平均水平。此外,“一帶一路”共建國家中TB/HIV發病和死亡情況也較為嚴峻,有87.01%的發病患者和88.32%的死亡患者均來自 “一帶一路”共建國家。

從“一帶一路”共建國家的區域分布看,結核病的發病和死亡主要集中在亞洲和非洲地區,發病率以菲律賓、萊索托、中非、南非和加蓬較高,均超過500/10萬。死亡率以中非、加蓬、東帝汶較高,均大于70/10萬。相關研究發現,非洲地區中部和南部多數國家MDR/RR-TB流行強度有逐年增加趨勢[5]。這可能是由于“一帶一路”共建國家中,大部分經濟水平較低,公共衛生服務可及性差。發病率較高的國家均為發展中國家,存在貧困、營養不良和生活條件差等問題[6]。加之部分國家公共衛生體系不完善,傳染病防控力量薄弱,無論是資源配置還是專業人才培養,均存在數量不足、質量不高、結構不合理等問題[7-8]。此外,HIV感染者也是結核病高發人群之一,目前“一帶一路”共建國家HIV/AIDS疫情較為嚴峻[9],TB/HIV的流行和死亡率高于其他地區。相關研究證實,非洲地區HIV/AIDS感染人群中的結核病發病情況不可忽視,Meta分析結果顯示,非洲地區HIV/AIDS感染人群結核病實際發病率高于WHO估計發病率[10]。

研究顯示,“一帶一路”共建國家的患者發現率遠低于全球和我國的水平,患者發現仍存在較大的缺口,發現率僅為56.00%,以亞洲、非洲、歐洲較為明顯,其中庫克群島、多米尼克、紐埃、蒙古國等國家患者發現率較低。一項贊比亞的全國結核病項目也證實了該問題[11],贊比亞所有省份的結核病患者均存在信息不足和漏報情況,約有55.9%的患者發現并上報,32.8%的患者未被發現,11.3%的患者未上報。我國報告患者數與估計的發病數之間也存在很大差距,相關研究發現,近1/3的MDR/RR-TB確診患者沒有正確報告[12]。漏報的主要原因是醫療機構的漏診與誤診,需要加大對結核病診療機構、綜合醫院等機構的監管力度。此外,2021年全球結核病存在較大缺口也可能是受到新型冠狀病毒感染流行的影響,一項針對新型冠狀病毒感染對兒童結核病的全球影響的研究顯示,新型冠狀病毒感染嚴重影響了兒童結核病服務[13]。我國寧夏的一項研究也表明,新型冠狀病毒感染對寧夏的結核病報告造成了巨大影響[14]。未來必須進行進一步的調查和分析,減少結核病報告的巨大缺口。此外,目前“一帶一路”共建國家肺結核實驗室診斷比例僅占63.00%,還有較多患者沒有病原學診斷的證據。目前,對于結核病的診斷,傳統病原學檢測方法已經無法滿足臨床的實際需求,亟待在結核病高負擔國家使用和推廣新型診斷技術[15-16]。

“一帶一路”共建國家結核病新發和復發患者治療成功率、復治患者治療成功率及TB/HIV患者的治療成功率均低于全球和我國的水平,且復治患者和TB/HIV患者治療成功率相對偏低。因此,如何提升“一帶一路”共建國家結核病患者的治療轉歸是亟待解決的重要問題。對于復治患者及TB/HIV患者,應引起更大的重視,提升醫療技術水平,調整診治策略和加強公共衛生系統的完善,從預防、預后等多方面做出更先進的改革,提高治療成功率,使患者獲得健康。

本研究存在局限性:一是本研究僅根據WHO年報數據分析2021年的情況,沒有縱向對比。二是由于受到新型冠狀病毒感染的影響,各國醫療資源和服務受到影響,年報數據與正常水平可能存在偏差。

綜上所述,“一帶一路”共建國家結核病流行問題嚴重,結核病發現率低,治療結局不理想。亞洲和非洲地區結核病疫情仍然較為嚴峻。建議能夠根據“一帶一路”沿線國家的地理區域、發展水平、疫情和公共衛生狀況,采取不同的合作模式,加強與“一帶一路”沿線國家的公共衛生合作。一是強化合作,針對結核病負擔高、經濟狀況不佳的國家,以提升其醫務人員防治能力為主,或提供相關檢測設備、試劑或藥物;針對疫情較低的國家學習其先進模式和經驗,通過研討會和交流合作的方式提升我國防治能力。二是加強信息合作與共享,建立國家間信息互通機制。三是完善現代化國境檢驗檢疫機制,改進對國際旅行者的結核病檢測。采取科學有效措施,共同防控結核病的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻舒薇和郭宇蓀:醞釀和設計、數據收集和整理、起草和修改文章;李姍姍:文獻檢索和文章修改;逄宇:文章校審、指導;劉宇紅和梅揚:醞釀和設計、對文章的知識性內容作批評性審閱和指導