文｜王慧玲 趙建成

健全機制、創新方式、動態監管，山東健康淄博醫院創新了醫療行為監管模式。

“11235”監管體系

1密織覆蓋全院全員的星狀鏈接網絡

1確定涵蓋全方位全過程的“專而全”動態監管清單

2建立指標轉化與數據管理兩個中心

3建設統籌指揮、標準管理、運行保障3個支撐體系

5從醫療服務、合理用藥、裝備與耗材、醫保行為、“黨建+滿意度”5個維度進行應用

2017年，黨的十九大報告提出“轉變政府職能，深化簡政放權，創新監管方式……建設人民滿意的服務型政府”。“創新監管方式”的提出，標志著我國“放管服”改革有了新的著力點。“人民滿意”“服務型”這兩個關鍵詞勾勒出了政府形態，也擦亮了全國各級各類公立醫院的辦院為民底色。

近幾年，為貫徹落實黨中央決策部署，各大高校及醫療機構在“創新行業監管方式”方面不斷推陳出新，在醫保行為、新技術準入、大數據平臺建設等方面取得實效。如，清華大學第一附屬醫院在醫療新技術準入方面加強了過程監管及后期評價，提高了新技術開展率；哈爾濱醫科大學對醫保違規行為監管障礙進行精細化治理，同時引導定點醫療機構加強自律建設；中山大學附屬口腔醫院、中國人民解放軍第一八四醫院等將醫院大數據平臺建設與醫療行為監管相融合，在藥品、費用、質量及規則庫管理、動態預警方面取得了成效。

2023年以來，山東健康淄博醫院（以下簡稱“淄博醫院”）另辟蹊徑，在積極貫徹落實各級政策的基礎上，結合醫院實際，探索出醫療行為星形監管新模式，在推動醫療行為監管全體系建設方面取得了積極成效。

“11235”監管體系設計

按照淄博醫院對院內各類醫療行為監管的頂層設計，依據“星狀模型”理論，健全了醫療行為“11235”監管體系。第一個“1”是指密織覆蓋全院全員的星狀鏈接網絡；第二個“1”是指確定涵蓋全方位全過程的“專而全”動態監管清單；“2”是指建立指標轉化與數據管理兩個中心；“3”是指建設統籌指揮、標準管理、運行保障3個支撐體系；“5”是指從醫療服務、合理用藥、裝備與耗材、醫保行為、“黨建+滿意度”5個維度進行應用。

三大積極進展

在統籌指揮組織下，聚焦目標定位，建體系、定指標、聚數據、打通道、抓應用，“11235”體系建設取得以下三大積極進展。

完善頂層設計，建立醫療行為監管體系主體框架。成立由院長任主委，分管領導任副主委，質管、醫務、藥學、醫學裝備、信息中心等部門負責人為委員的大質管委員會，下設醫療服務、合理用藥、裝備與耗材、信息化等22個委員會和40多個院科二級質量管理工作小組，建立監管員隊伍，明確職責，依據標準要求，通過集體決策、動態統籌、監管清單擬定與修正，為尚未明確的違規事項提供專業支撐。形成動態監管“專家團”，從政策解讀、意見收集、持續改進三方面深入臨床調研，夯實各類醫療行為監管基礎。針對各項督導與稽核查出的問題，簡單問題追蹤進度，復雜問題成立推進專班，進行內審、整改與“回頭看”。通過完善頂層設計、建章立制和多方聯動，夯實了醫療行為監管體系的協調與運行機制，織密織牢了醫療行為監管的星狀網絡。

匯聚“指標+大數據”，提升監管科學性與精準性。依據《質量管理辦法》《三級醫院評審標準（2022版）》等要求，在院級層面上動態轉化各類醫療行為監管規則400余項，統一了監管要素及監管數據標準，建設監管事項清單庫、專家庫、對象庫、監管行為庫等4大基礎庫，匯聚形成醫療技術、合理用藥、設備與耗材、醫保行為、“黨建+滿意度”5類醫療行業監管維度，篩選出涵蓋新技術準入、低風險死亡、非正常重返等質量指標90余項；線上采購率、集采藥耗使用率、藥占比、抗菌藥物使用強度、專項點評覆蓋率、設備維檢率等藥耗管理指標26項；單病種與臨床路徑管理、次均費用、患者自付比例等醫保監測指標27項；以及包括患者住院、出院及職工滿意度在內的共計200余項主要監測指標被納入《科室綜合目標考核責任書》，其余日常監管指標納入月度績效考核，提升了監管的有效性。打通指標轉化與數據管理學科壁壘，歸集監管、技術與服務、隨訪數據等信息資源，充分發揮指標轉化、數據匯聚、數據治理、數據推送、數據共享、數據應用等功能。建立觸發預警監管，通過對數據的分析、比對，及早發現、事前預警，做到質量管理關口前移，提高了醫療行為監管的精準性。目前，醫療服務質量、運營效率效益、滿意度等指標持續向好，質量和安全穩步改善。

加強部門聯動，MDT模式匯聚醫療行為監管合力。通過多部門合作，將過程監管、“隨機”監管、事后監管、重點監管等工作逐步納入“指標+大數據”系統運行中，結合黨建“雙辦雙創”，同時開展協同監管、聯合指導，提高監管效能，逐步實現“進一次門，查多學科事，解多個問題”，減少對臨床工作的擾動，規范開展工作；以出院病歷再質控、VTE、不良事件管理、疑難病例、會診等重點監管清單項目為監管點，篩選終末病歷近萬份，匯總、通報、持續整改問題1200余項，監管對象達到2萬余人（科）次；修訂《各類醫療行為規范手冊》，規范開展監管活動；將監管—培訓—整改形成閉環，針對適用度高的問題，以“周末大講堂”為培訓形式，開展院級規模各類培訓50余次，覆蓋到醫、護、技、藥、耗及后勤服務中心等全部部門，培訓人次達到6000余人次。體系運行效率與效果得到較好提升。在2022年國家公立醫院績效考核中，醫院在醫療質量及持續發展兩個維度，分別增幅8.8%、3.9%。單病種管理、出院患者微創手術及四級手術占比穩步提升，I類切口手術部位感染率、抗菌藥物使用強度、資產負債率明顯降低。2023年，藥品耗材成本降低4400萬元，患者均次費用降至9590元。

“11235”系統建設下一步

在“11235”星形監管體系建設過程中，雖然在行為覆蓋度、數據匯聚量、特色嵌入度及質量提升等方面取得了一些進展，但創新成效需要時間與實踐成果進行檢驗。淄博醫院還將采用各項舉措完善“11235”系統建設。

專項研究，學深悟透，促進標準要求與監管指標的科學轉化。目前對政策、行規進行傳達的方式主要以會議、通知為載體，時效性及對政策的敏感度不夠，對政策、要求的理解可能存在偏差或者滯后，導致各部門制定標準的科學性不強。醫院擬在每周的院長辦公會上，要求各部門對衛生領域行業新規進行匯報，由相關部門牽頭，組織行政MDT，統一標準口徑。

圖1 淄博醫院醫療行為監管星狀網絡模型

借力“國考”，確立抓手，對“監管行為”進行科學監管。對各類醫療行為進行監管是保障職工與患者安全的基礎，而“制定標準行為”是后續實施監管行為的依據。雖然淄博醫院從指揮層、覆蓋面、運行層、保障層等層面初步建立了星狀監管體系，但仍需要在做好監管清單與診療行為事項銜接、規范監管流程方面下功夫。從院級層面統籌，在部門執行力上確立績效、督查、紀檢“三抓手”，由醫院按照縱向條線，對監管全要素、流程、措施、要求等進行規范統一，實現監管流程、監管力度的統一。

閉環管理，定期復盤，形成“監管、培訓、整改”長效機制。系統建設是基礎，體制機制是保障，體系建設的關鍵在于實用性與長效性。目前“11235”監管體系各鏈點之間的聯系并未完全連接，仍未完全形成長效機制，在運作方面尚需進一步推動各部門、各條線運用系統履行監管的職責并確立相互關系，加快建立健全保障“11235”系統運行的機制辦法，保障其正常運行。