晚期早產兒NRDS合并ARDS的圍產期高危因素分析

黃鳳珍, 王麗君, 郭春艷, 祁宏亮, 周啟立

(1.承德醫學院附屬醫院新生兒科, 河北 承德 067000 2.承德護理職業學院, 河北 承德 067000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是因肺表面活性物質(Pulmonary surfactant,PS)缺乏導致呼氣末肺泡萎陷而引發通換氣功能障礙,臨床表現為進行性呼困難的一種綜合征,多發生于早產兒,也可見于剖宮產、母親妊娠期糖尿病、重度RH溶血等,多在生后24h內發病,呈進行性加重的呼吸困難[1]。新生兒急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由臨床多種因素導致的急性肺損傷,因肺表面活性物質繼發性不足,臨床出現以急性呼吸窘迫為主要表現的一種綜合征[2]。致病因素可以是肺內因素,也可以是肺外因素,肺內因素有肺炎、肺出血、氣胸等;肺外因素有新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒休克等,也是新生兒科的急危重癥之一。ARDS和NRDS在生后早期均可出現呼吸窘迫,但二者在病因及病理生理學上存在明顯不同。晚期早產兒既可因為PS原發性缺乏發生NRDS,同時也可因窒息、感染、吸入等因素導致急性肺損傷發生ARDS,本研究對晚期早產兒NRDS合并ARDS的圍產期高危因素進行分析,爭取早期發現,積極預防,減少呼吸窘迫的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年9月至2023年1月某院新生兒重癥監護病房住院治療的晚期早產兒(胎齡34周至36+6周)RDS病例為研究對象(共92例)。根據是否發生ARDS分為觀察組(NRDS合并ARDS組)44例和對照組(單純NRDS組)48例。納入標準:均參照《“新生兒急性呼吸窘迫綜合合征”蒙特勒標準》[2]。ARDS標準:急性起病;氧合障礙伴隨殘氣量下降,需正壓通氣以利于肺復張;肺水腫引起的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭來解釋;肺部影像學顯示雙肺彌漫性透光度下降。NRDS標準:出生24h內出現的呼吸窘迫,對肺表面活性物質(胸部X線片證實較使用表面活性劑之前有好轉,或者臨床未拍胸部X線片的情況下能有效地降低呼吸機參數)和肺復張治療反應良好;非必須條件:肺部影像學證據和/或板層小體計數≤30×109L-1。ARDS排除標準:嚴重呼吸道結構異常及先天性心臟病、重度顱內出血、血流動力學異常、遺傳病缺陷(PS合成相關)、濕肺。NRDS排除標準:先天性肺部畸形、先天性心臟病、宮內感染性肺炎、濕肺、胎糞吸入綜合征。

1.2方法:收集兩組病例的圍產期資料,包括:一般資料(胎齡、分娩方式、體重、性別)、產前高危因素(糖尿病母親、妊高癥母親、孕晚期呼吸道感染、孕晚期陰道炎、孕晚期維生素D缺乏、促肺治療)、產時高危因素(窒息、胎膜早破、臍帶纏繞、前置胎盤、胎盤早剝、羊水糞染、低體重、宮內窘迫)。

2 結 果

2.1兩組間一般資料對比分析:觀察組和對照組在胎齡、體重、分娩方式、性別方面均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組的一般資料對比

2.2兩組的圍產期高危因素對比分析:觀察組妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期陰道炎、妊娠晚期維生素D缺乏、羊水糞染、窒息發生率均明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組在促肺成熟、胎膜早破、臍帶纏繞、胎盤早剝、前置胎盤、低體重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、宮內窘迫差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍產期高危因素對比分析n(%)

2.3新生兒窒息影響因素的逐步logistics回歸分析:將在單因素分析中具有統計學意義的變量(妊娠晚期呼吸道史、妊娠晚期陰道炎史、妊娠晚期維生素D缺乏、羊水糞染)作為自變量,以窒息作為因變量,賦值見表3,進行逐步logistics回歸分析,結果顯示:妊娠晚期呼吸道感染史、妊娠晚期陰道炎病史、妊娠晚期維生素D缺乏與ARDS的關聯均具有統計學意義(P<0.05),具有統計學意義(OR=7.499,95%CI1.887-29.802,P<0.05),見表4。

表3 圍產期高危因素賦值

表4 逐步Logistics回歸分析

3 討 論

ARDS與膿毒癥患兒的高死亡率相關[3]。ARDS的發展是因為膿毒癥啟動全身炎癥反應,釋放促炎細胞因子如白細胞介素6、腫瘤壞死因子,損害肺泡毛細血管屏障和肺泡Ⅱ型細,產生急性肺損傷,并加速PS的降解失活,最終導致肺內透明膜形成和肺泡塌陷[4]。此外,在炎癥反應急性期后,廣泛纖維化使肺部順應性進一步降低,氣道阻力變大使肺通氣低于正常。肺泡塌陷出現肺不張,肺內動靜脈分流增加,通氣/血流灌注比例失衡,發生肺換氣不足。另外,炎癥損傷氣道黏膜上皮,黏膜屏障受損,容易發生感染,感染后炎癥滲使肺換氣功能再次受限。多種病理改變最終導致了嚴重的肺通氣、換氣障礙。因此ARDS的低氧血癥頑固,不易糾正。早產兒較足月兒肺容量更小,氣道、肺實質、間質發育不全,當合并肺內病變及進行插管操作時,氣道阻力增加明顯,發生肺通氣障礙[5]。早產兒免疫功能不完全,容易發生感染,有研究顯示宮內感染、胎膜早破是新生兒ARDS的危險因素[6]。本研究中也提示妊娠晚期患呼吸道感染及陰道炎是NRDS合并ARDS的高危因素。

維生素D是脂溶性類固醇衍生物,維生素D在胚胎發育、細胞的生長及分化中發揮著關鍵性的作用,包括肺發育和胎兒肺成熟,存在肺疾病的早產兒同時合并維生素D缺乏,會加重肺部疾病的嚴重程度。有研究報道維生素D缺乏是早產NRDS的獨立危險因素[7]。維生素D缺乏還可以抑制肺組織中PDGF-A基因的mRNA和蛋白表達,從而影響肺的發育。ARDS是新生兒期的危重癥之一,是一種炎癥性疾病,維生素D缺乏會導致炎癥反應和氧化應激反應,它們均可導致急性肺損傷,從而促進ARDS的發生。本研究發現,維生素D缺乏是晚期早產兒NRDS患兒合并ARDS的危險因素,也說明維生素D對呼吸道具有保護作用。

ARDS的其他潛在危險因素還包括胎膜早破、低Apgar評分(窒息)及胎糞吸入綜合征等。胎膜早破會增加宮內感染的風險,導致全身性胎兒炎癥反應綜合征,并最終推動ARDS的發展。較低的Apgar評分也是ARDS發展的原因,窒息造成的血管痙攣、通氣血流比例失衡、肺毛細血管高透性改變及透明膜形成,導致ARDS發生。胎糞是化學刺激性物質,既能堵塞小氣道發生呼吸窘迫,還能通過產生細胞因子的方式直接損傷肺實質和血管內皮,導致毛細血管滲漏、肺炎和出血性肺水腫,同時吸入的胎糞可激活炎癥因子,產生肺內外的炎癥反應,導致ARDS的發生[8]。本研究中,胎膜早破、窒息及胎糞吸入對于晚期早產兒NRDS合并ARDS的發生無統計學意義,這與其他研究有所不同,分析原因與本研究納入研究對象為晚期早產兒,以及樣本量小有關。

晚期早產兒在發生NRDS的同時可以并發ARDS,發生ARDS的高危因素包括妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期陰道炎、妊娠晚期維生素D缺乏。妊娠期補充充足的維生素D、避免感染性疾病,可以減少晚期早產兒NRDS并發ARDS的發生。