經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路胸腔鏡術(shù)治療前縱隔腫瘤的效果差異

李春雷, 方漢林, 方德根

(1安徽省宣城市人民醫(yī)院心胸外科, 安徽 宣城 242000 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科, 安徽 合肥 230000)

前縱隔腫瘤指位于胸部前部、胸骨部位的腫瘤,包括了多種不同類型的腫瘤,如胸腺瘤、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤等,這些腫瘤可以分為良性和惡性兩種類型[1]。前縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)因腫瘤類型、大小、位置、生長速度等因素而異,包括咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、胸痛等。目前,前縱隔腫瘤的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚,但與遺傳、環(huán)境、患者個(gè)體因素等有關(guān)[2]。手術(shù)切除、放化療、靶向治療及免疫治療是前縱隔腫瘤患者的主要治療方式,其中手術(shù)治療是關(guān)鍵[3]。胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),相對傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、較短的恢復(fù)時(shí)間和更低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。但手術(shù)入路的選擇與患者的手術(shù)療效相關(guān),不同入路的胸腔鏡手術(shù)帶來的手術(shù)結(jié)局存在差異[5]。基于此,本研究通過對100例患者進(jìn)行對比分析,旨在分析不同入路的胸腔鏡手術(shù)結(jié)局差異,為患者尋求一種更有效的治療方式,為其預(yù)后良好提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選2020年1月至2023年1月于宣城市人民醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的前縱隔腫瘤患者100例,根據(jù)其手術(shù)入路方式將其分為劍突組(經(jīng)劍突下入路,60例)、肋間組(經(jīng)肋間入路,40例)。其中,劍突組男性36例,女性24例;年齡24～56歲,平均(40.18±12.41)歲;病理類型為胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊腫、增生分別有16例、10例、14例、20例;病灶直徑平均(4.01±0.51)cm。肋間組男性24例,女性16例;年齡25～57歲,平均(41.05±11.98)歲;病理類型為胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊腫、增生分別有10例、8例、10例、12例;病灶直徑平均(4.06±0.53)cm。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《現(xiàn)代胸外科學(xué)》中關(guān)于縱膈腫瘤的定義,入院后經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診前縱隔腫瘤;②病灶局限;③胸腺瘤Masaoka分期在Ⅰ～Ⅱ期范圍內(nèi);④符合手術(shù)指征,在同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)下完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②病灶之間超過10cm或存在肺部結(jié)節(jié);③術(shù)前接受放療或化療干預(yù);④存在腹腔鏡手術(shù)史;⑤合并心、腦血管疾病;⑥合并肝腎等臟器功能異常。

1.2方法:劍突組:患者接受全身麻醉并被安置在平臥位上,外科醫(yī)生在手術(shù)部位消毒,防止感染,在劍突下方作一個(gè)3～4cm小切口,用特殊的擴(kuò)張器將剖口擴(kuò)大到所需的大小。插管和氣壓調(diào)整,胸腔鏡由預(yù)先設(shè)定好的小孔安裝。然后,醫(yī)生通過縫隙注入二氧化碳來擴(kuò)展胸腔,以便進(jìn)行操作。在顯微鏡下清晰地觀察到內(nèi)部器官,如肺、縱膈和胸膜等情況,醫(yī)生取出病變物、取樣或修復(fù)組織,而后將殘留物與氣體從體內(nèi)排出,將胸腔鏡取出,并將傷口縫合。肋間組:麻醉、消毒等其他操作與劍突組一致,肋間組選擇合適的肋間隙作一小切口進(jìn)行手術(shù)。為確保拔管正常,患者均于上午進(jìn)行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組圍術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)(患者通過“自控”鍵追加藥物,單次給藥劑量為按壓一次的量,鎖定時(shí)間為10min～1h)。比較兩組康復(fù)指標(biāo),包括引流管滯留(于術(shù)后48h拔除)、術(shù)后止痛藥使用及住院時(shí)間。比較兩組不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后1d、2d、3d)的VAS評分,評分標(biāo)準(zhǔn):將疼痛分為:①0級(0分),代表沒有疼痛;②1級(1～3分),代表輕微疼痛,患者能夠忍受;③2級(4～6分),代表中度疼痛,在患者可忍受范圍;④3級(7～10分),代表強(qiáng)烈疼痛,無法忍受。比較兩組不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)后7、15、30、45d)KPS評分,評分標(biāo)準(zhǔn):總分0～100分,死亡為0分,體征正常且無相關(guān)臨床癥狀為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者機(jī)體健康水平越佳。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括胸腔積液、肺不張、氣胸、肺部感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較:兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較,劍突組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于或少于肋間組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較:兩組康復(fù)指標(biāo)水平比較,劍突組引流管滯留時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、住院時(shí)間均少于肋間組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)水平比較

2.3兩組VAS評分比較:重復(fù)測量方差分析顯示,VAS評分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及分組與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示VAS評分有隨時(shí)間變化趨勢,并且該趨勢組別不同存在差異。時(shí)間上,兩組VAS評分在術(shù)后1d最高,后隨著時(shí)間延長而不斷降低。組別上,術(shù)前,兩組VAS評分比較無差異(P>0.05),術(shù)后1d、2d、3d,劍突組VAS評分均低于肋間組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3,圖1。

圖1 兩組VAS評分變化情況

表3 兩組VAS評分變化情況

2.4兩組KPS評分比較:重復(fù)測量方差分析顯示,KPS評分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及分組與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示KPS評分有隨時(shí)間變化趨勢,并且該趨勢組別不同存在差異。術(shù)后7d、15d、30d.45d,劍突組KPS評分均高于肋間組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4,圖2。

圖2 兩組KPS評分變化情況

表4 兩組KPS評分變化情況

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,見表5,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,劍突組并發(fā)癥發(fā)生率低于肋間組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

前縱隔腫瘤臨床主要采用手術(shù)治療的方式。李子凡等[6]在一項(xiàng)2021年的研究中指出,通過對比經(jīng)劍突下入路手術(shù)與經(jīng)側(cè)胸入路手術(shù)在前縱隔腫瘤切除患者中的作用,表明劍突下組療效理想,能夠達(dá)到滿意的安全性與治療效果。周軍正等[7]研究結(jié)果顯示,無管化在胸腔鏡經(jīng)劍突下入路治療老年前縱隔腫瘤中能夠達(dá)到較好的治療結(jié)局,且該種方式符合臨床對于快速康復(fù)理念的需求。Chen X等[8]在一項(xiàng)國外研究中指出,劍突下和肋下胸腔鏡胸腺切除術(shù)可能是治療前縱隔腫瘤的一種安全可行的方法。以上學(xué)者研究均對本研究具有較好的指導(dǎo)意義,本研究在上述學(xué)者研究基礎(chǔ)上納入了更多不同類型的康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示,劍突組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)較肋間組少,且引流管滯留、術(shù)后止痛藥使用與住院時(shí)間也均較對照組短,提示劍突組患者手術(shù)康復(fù)進(jìn)程更快,這可能是因?yàn)?經(jīng)劍突下入路的胸腔鏡手術(shù)避開了肋骨,手術(shù)過程中對患者的傷害更小,因有效避免肋間損傷,不會對肋間神經(jīng)及相關(guān)血管進(jìn)行刺激及損傷,故術(shù)中出血量較少[9]。在經(jīng)劍突下入路的操作中,只需要3～4cm的器械操作,削減了手術(shù)部位的創(chuàng)傷面積,這樣就降低了術(shù)后引流量。相對于肋間入路而言,經(jīng)劍突下入路無需將肋骨分開或移動,手術(shù)時(shí)間會更短,因?yàn)槭中g(shù)過程中使用的器械較小,術(shù)后疼痛會相應(yīng)較輕,患者也會更容易承受,故可以減少患者使用鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。另外,經(jīng)劍突下入路的胸腔鏡手術(shù)在操作過程中對患者的傷害更小,故能夠縮短患者引流管滯留時(shí)間,使患者術(shù)后康復(fù)更迅速,該種入路方式可以將手術(shù)視野完整的暴露,使醫(yī)生操作中能更清晰的觀察解剖結(jié)構(gòu),提高腫瘤的切除率,從而患者療效更理想,一定程度上縮短了住院時(shí)間。且患者不需要依賴大量的止痛藥物,能夠減少止痛藥使用時(shí)間,降低藥物對患者的副作用和風(fēng)險(xiǎn)。

劍突組術(shù)后1d、2d、3d的VAS評分均較肋間組低、術(shù)后7d、15d、30d、45d的KPS評分均較肋間組高,表明劍突組術(shù)后疼痛下降更為顯著,且日常生活水平、健康質(zhì)量更好,究其原因在于:經(jīng)劍突下入路的胸腔鏡手術(shù)使用的器械小巧,可以減少肺部、心臟等重要器官的損傷,同時(shí)也能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù),相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方式,切口較小,創(chuàng)傷較小,因此可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷,從而減輕患者的疼痛[10]。在手術(shù)過程中,往往可以使用局部麻醉藥物,減少全身麻醉藥物的使用。這種局部麻醉方式可以減輕患者的疼痛,從而降低患者的VAS評分。KPS評分是衡量癌癥患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo),能夠反映患者的精神狀態(tài)、活動能力和日常生活自理能力等。胸腔鏡手術(shù)通過顯微鏡進(jìn)行手術(shù),醫(yī)生可以直觀地觀察手術(shù)部位,能夠更加精確地操作,并避免對周圍正常組織的損傷[11],從而提高手術(shù)成功率和患者的KPS評分。另外,經(jīng)劍突下入路的手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快,使得患者能夠更快地回歸正常生活和工作狀態(tài),提升了KPS評分。除此之外,劍突組并發(fā)癥的發(fā)生率較肋間組低,提示劍突入路的安全性更好,這是因?yàn)?經(jīng)劍突下入路胸腔鏡術(shù)通過減小手術(shù)創(chuàng)傷、直觀觀察病灶、更為精準(zhǔn)的操作和減少麻醉藥物使用等多種機(jī)制,另外,經(jīng)劍突下入路不需要在胸口開切口,可以減少對肋間神經(jīng)與相關(guān)肌肉造成的影響,能夠大大降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)的安全性和成功率[12]。

綜上所述,經(jīng)劍突下入路胸腔鏡術(shù)在前縱隔腫瘤治療中療效更顯著,能夠有效降低術(shù)后疼痛并改善功能狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),值得臨床參考借鑒。但本研究還存在著不足,例如并非是大樣本的研究,且未納入更多的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析,未對更為遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行追蹤觀察,在今后將會針對此做出改進(jìn),使研究結(jié)果更具有可信度。