腦小血管病總負荷與急性腦梗死患者早期預后的相關性

賈小丹 曲娟

[摘要]?目的?探討腦小血管病（cerebral?small?vessel?disease，CSVD）總負荷與急性腦梗死（acute?cerebral?infarction，ACI）患者早期預后的相關性。方法?選取2020年10月至2022年6月嘉興市第一醫院神經內科收治的150例ACI患者，根據改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分分為預后良好組（mRs≤2分）和預后不良組（mRs≥3分），對比兩組患者的基線資料及臨床特征，并通過頭顱MRI評估CSVD總負荷。采用Logistic模型進行單因素及多因素分析，Pearson法分析CSVD總負荷與早期預后相關性。結果?單因素分析顯示，預后不良組患者的年齡、住院天數、入院美國國立衛生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）、超敏C反應蛋白、三酰甘油、同型半胱氨酸均高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），預后不良組患者的腔隙、腦微出血、白質高信號及CSVD總負荷高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，住院天數（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS評分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD總負荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是ACI患者早期預后不良的獨立危險因素。結論?CSVD總負荷與ACI患者早期預后不良相關。

[關鍵詞]?急性腦梗死；腦小血管病；總負荷評分；早期預后；磁共振成像

[中圖分類號]?R743????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.007

Correlation?between?total?burden?of?cerebral?small?vessel?disease?and?early?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction

JIA?Xiaodan1，2，?QU?Juan3

1.Graduate?School?of?Bengbu?Medical?College，?Bengbu?233030，?Anhui，?China;?2.Department?of?Neurology，?the?First?People’s?Hospital?of?Jiashan?County，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Neurology，?the?First?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?correlation?between?the?total?load?of?cerebral?small?vessel?disease?（CSVD）?and?the?early?prognosis?of?patients?with?acute?cerebral?infarction?（ACI）.?Methods?A?total?of?150?patients?with?ACI?admitted?to?the?Department?of?Neurology，?the?First?Hospital&nbsp;of?Jiaxing?from?October?2020?to?June?2022?were?included，?according&nbsp;to?modified?Rankin?scale?（mRs）?score，?patients?were?classified?good?prognosis?group?（mRs≤2?points）?and?poor?prognosis?group?（mRs≥3?points），?baseline?data?and?clinical?characteristics?were?compared?between?the?2?groups，?and?total?CSVD?load?was?assessed?by?cranial?MRI，?single?factor?and?multi-factor?analysis?were?performed?with?Logistic?model.?The?relativity?of?CSVD?load?and?early?prognosis?was?analyzed?with?Pearson?method.?Results?Age，?length?of?stay，?National?Institute?of?Health?stroke?scale?（NIHSS），?hypersensitivity?C-reactive?protein，?triglyceride?and?homocysteine?were?significantly?higher?in?poor?prognosis?group?than?those?in?good?prognosis?group，?the?difference?was?significant?（P<0.05）.?The?scores?of?lacunar，?cerebral?microhemorrhage，?white?matter?hyperintensity?and?CSVD?in?poor?prognosis?group?were?significantly?higher?than?those?in?good?prognosis?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?length?of?stay?（OR=1.278，?95%CI=1.054?1.548，?P=0.012），?admission?NIHSS?score?（OR=1.354，?95%CI=1.113?1.647，?P=0.002），?CSVD?total?load?（OR=2.494，?95%CI=1.666?3.735，?P<0.001）?were?independent?risk?factors?for?poor?early?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction.?Conclusion?CSVD?load?is?associated?with?poor?prognosis?in?patients?with?acute?cerebral?infarction.

[Key?words]?Acute?cerebral?infarction;?Cerebral?small?vessel?disease;?Total?load?score;?Early?prognosis;?Magnetic?resonance?imaging

腦小血管病（cerebral?small?vessel?disease，CSVD）是腦卒中的常見原因，約占全部腦卒中的25%[1]。CSVD的典型影像學表現包括腔隙、白質高信號（white?matter?hyperintensity，WMH）、腦微出血（cerebral?microbleeds，CMB）及擴大的血管周圍間隙（enlarged?perivascular?space，EPVS）。急性腦梗死（acute?cerebral?infarction，ACI）患者在臨床上可能存在不同類型的CSVD，相較于單一標志物，CSVD總負荷對ACI患者的臨床轉歸可能具有更高的評估價值。因此，2014年Staals等[2]根據顱腦MRI結果提出評分量表，全面評估CSVD的總負荷，包括腔隙、WMH、CMB和EPVS?4項最為典型的影像學表現，總評分0～4分。CSVD對ACI患者預后的影響，目前已有的研究大多是針對CSVD的某一種典型影像學特征對ACI患者預后的影響進行單獨討論，而不是將CSVD作為一個整體系統評價其對ACI患者神經功能預后的影響。本研究對CSVD總負荷與ACI患者90d神經功能預后的相關性進行探討，以期為臨床、預防工作提供參考。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取嘉興市第一醫院神經內科2020年10月至2022年6月因各種原因未行靜脈溶栓或血管內治療的150例ACI患者，根據改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分分為預后良好組（n=87）和預后不良組（n=63）。納入標準：①年齡≥18周歲；②患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]關于ACI的診斷標準，并經顱腦MRI證實；③住院期間行顱腦多模MR及生化指標檢查。排除標準：①患有嚴重器質性疾病，如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、心肺疾病者；②既往有腦梗死病史，遺留有嚴重的神經功能殘疾，mRs評分>2分；③靜脈血栓形成患者；④動脈瘤（包括顱內、外周動脈瘤）病史；⑤安裝心臟起搏器或其他有行顱腦MRI檢查禁忌者；⑥臨床資料不完善者；⑦各種原因導致90d隨訪缺失者。本研究經嘉興市第一醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LS2021-KY-363），所有入選患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2??臨床基線資料

記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、入院美國國立衛生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分、住院天數、超敏C反應蛋白（hypersensitivity?C-reactive?protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、低密度脂蛋白（low?density?lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high?density?lipoprotein，HDL）、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及尿酸。

1.3??影像學資料

采用德國西門子Skyra?3.0T超導型MRI掃描，記錄患者顱腦MRI掃描序列，包括T1加權成像（T1-weighted?imaging，T1WI）、T2加權成像（T2-weighted?imaging，T2WI）、液體衰減反轉恢復（fluid?attenuated?inversion?recovery，FLAIR）、彌散加權成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）及磁敏感加權成像（susceptibility?weighted?imaging，SWI）。根據Staals等[2]的CSVD總負荷評分量表進行評分：①腔隙數量≥1個，計1分；②Fazekas評分量表中深部WMH評分≥2分和（或）腦室旁WMH評分為3分，計1分；③深部或幕下CMB數量≥1個，計1分；④基底神經節中度或重度EPVS，即EPVS數量≥11個，計1分。總評分0～4分。依據CSVD總負荷評分的嚴重程度進行分級：輕度（0～1分）、中度（2分）、重度（3～4分）。由一位神經內科專科醫師及一位神經影像醫師對影像資料進行盲評，如有分歧或意見不統一，則由兩人協商決定。

1.4??預后評定指標

采用改良mRs量表作為評定ACI患者90d預后的工具。通過門診或電話隨訪的方式，依據mRs評分將入組患者分為預后良好組（mRs≤2分）和預后不良組（mRs≥3分）。

1.5??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，90d神經功能預后作為因變量進行多因素Logistic回歸分析；CSVD總負荷嚴重程度與早期預后進行Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

根據納排標準納入的150例患者中男101例（67.33%），女49例（32.67%），平均年齡（63.89±?11.00）歲。其中有高血壓病史109例（72.67%），有糖尿病病史50例（33.33%），有吸煙史42例（28.00%），有飲酒史25例（16.67%）。90d預后良好87例（58.00%），預后不良63例（42.00%）。CSVD總負荷評分0分25例（16.67%），1分41例（27.33%），2分30例（20.00%），3分36例（24.00%），4分18例（12.00%）。

2.1??兩組患者的臨床基線資料比較

預后不良組患者的年齡、住院天數、入院NIHSS評分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的CSVD影像學標志物比較

兩組患者的EPVS比較差異無統計學意義（P>0.05）。預后良好組患者的腔隙、CMB、WMH及CSVD總負荷評分均低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??多因素Logistic回歸分析

以早期預后不良為因變量，以年齡、住院天數、入院NIHSS評分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy、CSVD總負荷為自變量，進行早期預后不良的多因素Logistic回歸分析，結果顯示住院天數（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS評分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD總負荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是早期預后不良的獨立危險因素，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??兩組間不同程度CSVD總負荷與早期預后的相關性

預后良好組中CSVD總負荷輕度49例（56.32%），中度22例（25.29%），重度16例（18.39%）；預后不良組中CSVD總負荷輕度17例（26.98%），中度8例（12.70%），重度38例（60.32%）。兩組間不同程度CSVD總負荷與早期預后相關分析結果顯示CSVD總負荷的嚴重程度與早期預后呈正相關（r=0.395，P<0.001）。

3??討論

關于ACI患者早期預后是否受三酰甘油的影響目前尚存爭議。本研究發現三酰甘油與ACI患者的早期預后相關，但崔琴等[4]研究發現ACI患者發病時高血漿非空腹三酰甘油水平是90d預后良好的獨立預測因素，其預測臨界值為非空腹三酰甘油1.455mmol/L時的敏感度和特異性分別為67.9%和61.8%，具體機制需進一步研究證實。大量研究表明年齡與ACI患者預后不良顯著相關，龍玉群等[5]對ACI患者近期預后分析結果表明年齡與ACI患者預后不良呈正相關，即年齡越大預后越差，本研究也證實了這一觀點。鞏濤等[6]發現Hcy升高與大動脈粥樣硬化型ACI患者的早期神經功能惡化相關，同時對ACI患者早期預后具有預測價值。hs-CRP是一種常見的炎性因子，在預測多種慢性炎癥反應疾病中起重要作用。吳薇薇等[7]研究發現預后不良的ACI患者的hs-CRP水平高于預后良好的ACI患者，提示hs-CRP可能在一定程度上反映ACI患者的預后。本研究發現hs-CRP與ACI患者早期預后不良發生差異有統計學意義，再次驗證了這一觀點；ACI患者早期預后不良發生的獨立危險因素為入院NIHSS評分及住院天數。本研究中住院天數長較住院天數短的患者NIHSS評分更高、神經功能缺損的程度更嚴重，且合并吸入性肺炎、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的情況更常見；此外，住院天數長、神經功能缺損程度嚴重的患者更易受神經心理因素的影響，對卒中后主動進行康復鍛煉及治療等配合度不高。

大型前瞻性研究表明，腔隙不僅是大動脈粥樣硬化型ACI患者早期神經功能缺損的獨立預測因子，且對遠期預后不良同樣有預測價值，與本研究結果大致相同[8]。研究證明，中重度的WMH與ACI后90d及1年的更高的改良mRs分數相關，與本研究結果大致相同[9-10]。本研究發現CMB與ACI患者早期預后不良有關，可能是由于CMB的存在使血管玻璃樣變性加劇、血液外滲量增加，在淀粉樣物質的作用下血管壁變厚、變硬，血管管腔狹窄，導致預后不良[11]。

CSVD的影像標志物常同時出現且相互關聯，因此，CSVD影像學總負荷可代表CSVD不同MRI特征的累積效應，可更好地估算腦部損傷的程度，對ACI患者的預后具有預測價值。研究表明，CSVD總負荷與ACI患者的早期神經功能預后不良相關[12]。其原因可能是腦小動脈在高齡及血管危險因素的持續作用下出現玻璃樣變性，內膜平滑肌細胞缺失、彈力發生變性和局部成纖維細胞增生，從而導致血管壁增厚、微動脈粥樣硬化形成和小血管管腔狹窄，致使血管順應性變差[13]。CSVD患者中腦血流自動調節受損，致使全腦血流量減少、慢性腦灌注不足、損害腦神經功能網絡的完整性，從而影響ACI患者神經功能恢復的速度與程度[14]。

ACI是臨床上發病率、致殘率及致死率均較高的腦血管疾病，早期防治和病情預測對改善患者預后具有重要作用。研究表明，CSVD總負荷與腦梗死復發、情感障礙、認知功能下降、異常步態及全因死亡率有關[15-18]。因此，分析探討CSVD總負荷與ACI患者早期預后不良的相關性，對預防和治療疾病意義重大。本研究具有一定的局限性：首先納入的樣本量較小，較少的臨床資料可能使研究結果片面化；其次本研究納入標準不包括接受靜脈溶栓或血管內治療的患者，故對于接受靜脈溶栓或血管內治療的患者不具有指導意義，僅能作為參考。未來需要更多的前瞻性研究及大型多中心研究評估CSVD總負荷對ACI患者預后的影響，進一步為臨床工作提供依據，以提高患者的生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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