PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式在急診外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

摘?要：目的：探討在急診外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式的應(yīng)用效果，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教效果。方法：選取在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名學(xué)員，分為傳統(tǒng)的對照組（教學(xué)模式組）和實驗組（PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式組），每組各30名學(xué)員，比較兩組間的教學(xué)效果和考核差異。結(jié)果：PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式的教學(xué)效果、理論知識和技能考試明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（PSymbol|@@

0.05）。結(jié)論：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在急診外科培訓(xùn)過程中，應(yīng)用PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式可達到明顯的教學(xué)效果，提高學(xué)員的積極性和主動性，提升學(xué)員的學(xué)習(xí)成績，取得良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：PBL；CTTM；急診外科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：G643.2

急診外科最常見的疾病是急腹癥。急腹癥患者就診時，病情一般表現(xiàn)為急、快、重等特點，需要接診醫(yī)師能夠快速準(zhǔn)確對疾病進行診斷，并及時治療，才能防止病情惡化、降低死亡率。在臨床教學(xué)過程中，急腹癥患者很難提供充分的時間讓學(xué)生體驗患者的病情、體征等，這就導(dǎo)致學(xué)生對疾病的理解仍停留于理論知識。因此，如何進行急診外科醫(yī)師的培養(yǎng)顯得尤為重要。

目前，以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecturebased?learning，LBL）仍然是大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院的主要教學(xué)方法［12］?。教學(xué)內(nèi)容枯燥乏味，學(xué)生只能被動接受知識，無法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。基于問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problembased?Learning，PBL）是目前在臨床教學(xué)應(yīng)用較廣泛的一種教學(xué)方法，它是在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為中心，通過提出問題、分析問題從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高積極性［34］?。隨著時代的進步，教學(xué)的相關(guān)設(shè)備也在不斷更新，如多媒體技術(shù)、圖像三維重建技術(shù)水平等，依賴這些先進設(shè)備的案例式立體教學(xué)法（Case?Threedimensional?Teaching?Method，CTTM）也逐漸發(fā)展起來［5］?，它通過將臨床典型案例教學(xué)與立體教學(xué)相結(jié)合，將臨床典型案例通過圖片、動畫和視頻等方法立體化展現(xiàn)出來，具有良好的教學(xué)效果［67］?。本文通過對PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式在急診外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進行評價，現(xiàn)報告如下。

一、對象和方法

（一）研究對象

選取2022年6月至2023年6月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名培訓(xùn)學(xué)員，按教學(xué)模式不同隨機分為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）和研究組（PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)組），每組30名。對照組男性19人，女性11人，平均年齡為23.1±2.3歲。研究組中男性22人，女性8人，平均年齡24.5±1.9歲。兩組間學(xué)員性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（二）研究方法

將在我科進行輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員分為兩組（對照組和研究組）。對照組按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行急診外科的教學(xué)，在我科進行輪轉(zhuǎn)過程中，每一名研究生固定治療組，由治療組高年資醫(yī)師進行帶教，帶教過程中，帶教教師根據(jù)教學(xué)要求，對急診外科常見的急腹癥的病因、病理體征、機制、臨床表現(xiàn)、診療方法進行教學(xué)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進行理論考試及技能操作考試。研究組按照PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式進行急腹癥的教學(xué)。在我科進行輪轉(zhuǎn)過程中，每一名研究生固定治療組，由治療組高年資醫(yī)師進行帶教，帶教過程中，根據(jù)教學(xué)要求，結(jié)合臨床真實病例采用CTTM教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法，提出問題，對急診外科常見的急腹癥的病因、病理體征、機制、臨床表現(xiàn)、診療方法進行教學(xué)。安排學(xué)員前往急診大廳跟隨急診外科值班醫(yī)師進行急腹癥患者的診治，對需住院患者，參與到該患者的后續(xù)治療過程中。帶教教師負責(zé)指導(dǎo)、糾正錯誤。對需急診手術(shù)的患者，將學(xué)員帶進手術(shù)室，結(jié)合解剖圖譜、動畫、視頻等，向?qū)W員講解解剖結(jié)構(gòu)，熟悉手術(shù)步驟和要點，術(shù)后組織學(xué)員進行疾病的討論，帶教教師逐一進行點評，指出學(xué)員的不足之處，并向?qū)W員推薦最新國內(nèi)外研究成果，拓寬視野。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進行理論考試及技能操作考試。

（三）教學(xué)效果評價

教學(xué)效果評價采用學(xué)生評價和教師考核兩種方法。學(xué)生評價通過問卷調(diào)查方式評判學(xué)生對不同教學(xué)模式的認可程度，其主要包括教學(xué)生動性，學(xué)習(xí)主動性、解決問題能力等。教師考核進行成績考核，包括基礎(chǔ)理論知識，病例分析能力以及技能操作等，理論知識及病例分析50分，技能操作50分，滿分100分。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS?22.00進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料使用χ2?檢驗，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X?±S）表示，兩組之間采用t檢驗進行對比，0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）學(xué)生評價結(jié)果

PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式能夠充分調(diào)動學(xué)員的積極性和主動性，得到更多學(xué)生的認可，可以明顯提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，教學(xué)效果更加理想，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

（二）考試結(jié)果

PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)組的理論考試和病例分析成績?yōu)椋?5.1±2.8分），臨床操作（45.0±2.6）分，傳統(tǒng)教學(xué)組的理論考試和病例分析成績?yōu)椋?7.0±1.9分），臨床操作（37.4±2.0）分。PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式的考試成績明顯優(yōu)于統(tǒng)教學(xué)模式，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

三、討論

我國自1980年以來，開始在二級醫(yī)院逐步建立了急診科室，開展急診急救工作。急診急救包括了院前急救、危重癥、創(chuàng)傷學(xué)及災(zāi)難醫(yī)學(xué)等，患者就診時病情多較復(fù)雜、危重、變化迅速等特點，這就需要急診醫(yī)師具備扎實的理論醫(yī)學(xué)知識，對病情的快速反應(yīng)能力等。鑒于我國的國情，近20年來，急診醫(yī)師在承擔(dān)接診工作時，由于患者文化層次高低不一，承擔(dān)風(fēng)險非常高，而且診治任務(wù)十分繁重。所以在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)學(xué)生選擇急診急救作為專業(yè)甚少，人才匱乏［8］?。急診外科是一所醫(yī)院的窗口，涉及多學(xué)科，病情復(fù)雜，需要醫(yī)師能夠在較短的時間內(nèi)準(zhǔn)確判斷病情，及時處理。所以，對醫(yī)師的綜合素質(zhì)和專業(yè)知識能力要求較高。隨著國家對急診急救的重視，醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)工作也逐漸受到重視。急診的教學(xué)工作在很大程度上受到急診環(huán)境、病情急危重等特點，很難在充裕的時間內(nèi)進行急診教學(xué)工作，教學(xué)質(zhì)量也受到影響。住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生進入臨床后對患者全程進行診治的一線醫(yī)生，其完成的主要工作是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，收治患者，完成病案文字工作，進行臨床基本操作，所以，住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作十分重要。急診的診療遵循的是輕重分級診療、逆向思維的原則，從而與一般的亞專科的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化診療有很大不同，所以急診的臨床教學(xué)和培訓(xùn)工作不同于其他的臨床科室。急診醫(yī)師在值班時精神高度緊張，工作強度大，職業(yè)疲勞遠遠高于非急診科室，面對教學(xué)任務(wù)時，很難將教學(xué)任務(wù)和臨床工作并存，教學(xué)質(zhì)量堪憂。急診外科的工作性質(zhì)導(dǎo)致急診外科以年輕醫(yī)師居多和流動性大等特點，其影響到急診外科醫(yī)師的教學(xué)經(jīng)驗，教師人才梯隊不合理，也將會影響到急診的教學(xué)質(zhì)量［9］?。

自2013年以來，我國開始重視住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，加強對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可以在較短的時間內(nèi)將一名剛出醫(yī)學(xué)校門的有理論知識的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為一名有一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)師，可較好地為醫(yī)學(xué)培養(yǎng)人才，是學(xué)生向一名合格的醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，也存在著一些問題，如帶教教師的教學(xué)方法陳舊、能力有限、經(jīng)驗缺乏等［10］?。隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷積累和技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)化和規(guī)范化越來越受到關(guān)注。LBL仍然是大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院的主要教學(xué)方法，它是以教師為中心，學(xué)生被動接受教師傳遞的知識［11］?。雖然其可以有效地傳遞核心知識和概念，但適用于聽眾較多的場景，對于需要醫(yī)學(xué)研究的批判性推理技能效果欠佳。所以，醫(yī)學(xué)院校一直致力于開發(fā)出更有效的教學(xué)方法。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生在最短的時間內(nèi)將理論知識和實踐相結(jié)合，是一名醫(yī)師快速成長的重要過渡時期，對提升學(xué)員的工作能力、醫(yī)學(xué)水平非常重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大多數(shù)仍以傳統(tǒng)的教學(xué)方法為主，一般只采用理論知識教學(xué)和臨床典型病例的教學(xué)查房等，整個教學(xué)過程氛圍比較沉悶，學(xué)員被動接受帶教教師傳授的知識，學(xué)員缺乏主動思考臨床能力，無法調(diào)動學(xué)員的積極性和創(chuàng)造性，屬于填鴨式教師，教學(xué)效果較差，存在明顯的不足和弊端。基于問題導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）是以學(xué)生為中心的教學(xué)法，在這種教學(xué)法中，參與者被分配到最多8人的小組，由專業(yè)導(dǎo)師指導(dǎo)，并被分配任務(wù)或挑戰(zhàn)，這些任務(wù)或挑戰(zhàn)反映了與他們預(yù)期要經(jīng)歷的工作環(huán)境相關(guān)的情況［12］?。PBL教學(xué)法提倡學(xué)生在小組中通過自學(xué)、研究、討論、合作等方式解決問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)展學(xué)生的綜合思維能力；這代表了教學(xué)重心從教到學(xué)的轉(zhuǎn)變。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，在實際案例中，教師提出問題，學(xué)生整合所學(xué)知識進行分析、演繹，最終解決問題。因此，PBL是一種以問題為導(dǎo)向、發(fā)散思維的教育方法，強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性；這取決于學(xué)生自己提出問題，并在小組中努力解決問題［13］?。PBL教學(xué)是以學(xué)生為主，教師為輔，教師通過提出問題，激勵學(xué)生通過團隊合作思考問題解決問題，然后掌握疾病的相關(guān)理論知識及臨床技能［1417］?。但對于初入臨床的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，對理論的知識的理解有限，缺乏真正的專業(yè)知識和專業(yè)深度，在施行PBL教學(xué)時，會存在一定負擔(dān)，而且缺乏對新知識的理解和探索能力［18］?。CTTM教學(xué)則是將案例教學(xué)與立體教學(xué)相結(jié)合，使教學(xué)生動有趣，內(nèi)容豐富，學(xué)員能夠結(jié)合實際案例，真正能夠理解和掌握相關(guān)知識點［12］?。CTTM采用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，改變了過去扁平化教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw化教學(xué)模式，讓學(xué)生身臨其境地掌握急救相關(guān)理論知識和技能操作，調(diào)動了學(xué)生的主動參與性。

本研究將PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式在急診外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，首先，能夠充分調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，最大限度發(fā)揮學(xué)員的創(chuàng)新能力。教師激勵學(xué)生思考問題、解決問題，主動培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，能夠快速掌握了本專業(yè)的理論知識。其次，CTTM教學(xué)可以幫助學(xué)員能夠更好地理解臨床的理論知識，提高對臨床病例的分析能力和解決問題能力。與對照組相比，PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式教學(xué)效果明顯，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性明顯加強，學(xué)生在分析問題、解決問題能力上得到改善，從而激發(fā)了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的臨床技能。不論在理論知識測試還是臨床技能考核上，PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式的考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PBL聯(lián)合CTTM教學(xué)模式能夠顯著提升住院醫(yī)師在急診外科的規(guī)范化培訓(xùn)效果，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高了學(xué)習(xí)的積極性，改善了傳統(tǒng)的教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中進行推廣。

參考文獻：

［1］王友偉，曹德茂，陸小霞.LBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科住培教學(xué)中的應(yīng)用［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2023，37（06）：5356.

［2］汪萍，劉想，曹媛媛，等.LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式在藥用輔料學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.鎮(zhèn)江高專學(xué)報，2023，36（03）：117119.

［3］李慧琪，岑晴，姜俊玲，等.PBL、CBL、TBL聯(lián)合法在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（8）：4143.

［4］李克，林偉，沈國良，等.整形外科規(guī)培生教學(xué)應(yīng)用PBL教學(xué)法結(jié)合多媒體的效果觀察［J］.當(dāng)代教育實踐與教學(xué)研究，2020（14）：78.

［5］白潔，潘龍飛，袁浩崢.案例式立體教學(xué)法在麻醉臨床實踐能力培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（13）：20772078.

［6］方琳，安晶.CTTM在泌尿外科臨床護理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2022，20（10）：4042.

［7］王陽，李波.案例式立體教學(xué)聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法在泌尿外科護理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2023，41（08）：103106.

［8］肖鹽，趙旭明.急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的幾點建議［J］.醫(yī)藥前沿，2020，10（1）：223.

［9］姜栩恒，喻安永，寇雉，等.急診臨床教學(xué)難點與對策思考［J］.醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2019，27（5）：765792.

［10］沈艷，李偉，姜岱山，等.大數(shù)據(jù)時代背景下急診重癥教學(xué)模式改革初步實踐［J］.教育教學(xué)論壇，2020，2：160162.

［11］張靜敏，葉磊，鄒利群.啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)與以問題為基礎(chǔ)的聯(lián)合教學(xué)模式在急診科護理帶教中的應(yīng)用［Ｊ］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，39（1）：136-139.

［12］單治，劉軍輝，趙鳳東.PBL教學(xué)模式應(yīng)用于脊柱外科教學(xué)的案例分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，13（20）：3842.

［13］劉媛媛，楊曉敏.PBL教學(xué)法在大數(shù)據(jù)課程教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］計算機時代，2022（12）：121123.

［14］吳旋，莊惠文，陳塏鈿，等.案例式立體教學(xué)法在耳鼻咽喉科理論教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2018（3）：105106.

［15］樊巍，代菁，肖露，等.PBL教學(xué)法在康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)生臨床帶教中的應(yīng)用［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2020（28）：52755277.

［16］王圓圓.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床帶教中的價值［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020（25）：2427.

［17］刁巖，趙陽，單昌友，等.LBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在醫(yī)院乳腺科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（10）：1315.

［18］李秀，馮異.PBL與案例教學(xué)法在針灸實踐教學(xué)中的探索［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（26）：2122.

基金項目：安徽省高校自然科學(xué)研究重點項目（2022?AH051241）

作者簡介：汪兵（1983—?），男，漢族，安徽蕪湖人，博士，副主任醫(yī)師/講師，研究方向：胃腸道腫瘤。