生物組織膠栓塞支氣管動脈治療大咯血1例

范偉 閆卓卓 李奮強 蘇東君 李更相 彭玉星 黨磊 王文輝

咯血是15%的肺部疾病的主訴,90%的出血來源為支氣管動脈,生理無效腔(約150mL)作為咯血的可緩沖體積,當超過該限度時極易發生窒息而死亡,當咯血量超過100mL/24h應該行支氣管動脈栓塞術緊急止血,栓塞劑是手術療效的重要影響因素,生物組織膠作為液體栓塞劑可在急性出血中有效發揮止血作用。本文報道了1例急性支氣管動脈出血直接漏至氣道使用生物組織膠行支氣管動脈栓塞術的病例,旨在提高對大咯血的緊急處理認識。

病例資料

患者,男,60歲,大咯血700mL/24h,急診胸部增強CT可見左肺支氣管擴張、支氣管動脈迂曲(圖1),考慮左肺下葉支氣管擴張伴急性感染出血。血常規提示紅細胞3.13×1012/L,血紅蛋白97g/L。保守治療3小時后再次大咯血量約200mL,遂行急診支氣管動脈造影術及支氣管動脈栓塞術;造影顯示左右支氣管動脈共干,開口于降主動脈內側壁平第5胸椎,開口狹窄,系生理性保護反應,責任血管為左側支氣管動脈后基地段外側支和內側支。微導管選擇到次級支氣管出血動脈(圖2),選用300-500um栓塞微球顆粒行末梢栓塞,350-560um聚乙烯醇顆粒補充栓塞;造影顯示外側支責任動脈栓塞完全,內側支責任動脈造影劑外溢至細支氣管(圖3),對內側支責任血管嘗試同法栓塞,可見固體栓塞顆粒流失,在支氣管動脈血明顯漏出至細支氣管條件下不能有效鑄型,患者術中持續咯血約100mL,選用生物組織膠,按1 ∶6混合罌粟乙碘油注射液,快速推注至責任動脈并使用5%葡萄糖注射液沖管,造影后顯示內側支責任動脈閉塞(圖4),未造成異位栓塞。

圖1 患者左肺下葉高密度影,可見擴張的細支氣管,最大2D測量直徑為6.4mm

討 論

對于急性大咯血的患者,干預目標是使活動性出血停止,栓塞劑選擇是快速止血的關鍵[1]。生物組織膠有效成分為α-氰基丙烯酸正丁酯,配有少量穩定劑,與水、血和組織液接觸后一般在10-15s內迅速凝固,在肺咯血患者中使用率較低[2],系肺部血管解剖結構復雜,動脈止血往往需要多支多部位栓塞[3]。生物組織膠與碘油配比使用,通常按照1 ∶2至1 ∶4配比使用,起到延遲凝集和顯影效果,配比比例主要取決于微導管與出血部位之間的距離,微導管距離責任出血部位越遠,配比濃度越低[4]。生物組織膠的優勢在于:(1)可在急性出血條件下快速鑄型[5]。(2)更易在固體栓塞顆粒不能到達的末梢動脈做到靶向栓塞。(3)良好的術中顯影功能。(4)責任血管鑄型栓塞的時間可調控[6]。(5)可為凝血系統異常和反復咯血患者保留了后續治療的通道[7]。(6)對臨床患者的長期隨訪并沒有發現生物膠相關的并發癥且復發率較固體栓塞劑更低[8]。罕見并發癥包括:(1)術后低熱,發生率約20%。(2)組織膠殘留堵塞手術通道[9]。