經(jīng)皮椎體成形術(shù)后肺骨水泥栓塞1例

鄭圣安 鄭豐裕

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty ,PVP)因可較快緩解疼痛、強(qiáng)化椎體、穩(wěn)定骨折,已成為目前治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF)常用的微創(chuàng)技術(shù)。盡管PVP相對(duì)安全,但術(shù)后骨水泥滲漏導(dǎo)致肺骨水泥栓塞(pulmonary cement embolism,PCE)卻是一種嚴(yán)重、具有潛在致命風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率3.5%～26%[1],肺骨水泥栓塞發(fā)病隱匿,易被忽視,雖大多數(shù)臨床癥狀輕微,但嚴(yán)重或致死病例也時(shí)有報(bào)道[2],提示該并發(fā)癥仍需引起臨床工作者重視和警惕。我科收治1例L1椎體壓縮性骨折患者,PVP術(shù)后發(fā)生肺骨水泥栓塞,經(jīng)過4年隨訪,報(bào)道如下。

臨床資料

女,85歲,因“跌倒致腰背部、活動(dòng)受限12小時(shí)”于2018年12月26日入院。既往高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、重度骨質(zhì)疏松癥病史?；颊呷朐呵?2小時(shí)跌倒后出現(xiàn)腰背部疼痛,體位改變時(shí)疼痛加重,來我院行腰椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)L1椎體上緣略凹陷,骨質(zhì)連續(xù)性中斷,遂以“L1椎體骨折”收入院。查體:T:36.2℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:145/88 mmHg,BMI:20.6 kg/m2,L1棘突壓痛,叩擊痛,腰部活動(dòng)受限,雙下肢感覺、肌力、肌張力正常,生理反射正常,病理反射未引出,雙側(cè)足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查:血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)夥治黾靶夭緾T、心電圖未見明顯異常。骨密度 T 值:-3.8SD。術(shù)前診斷:骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折(L1)、重度骨質(zhì)疏松癥。2018年12月28日,于手術(shù)室局部麻醉下行L1經(jīng)皮椎體成形術(shù),手術(shù)經(jīng)過:常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路。取俯臥屈髖屈膝位,傷椎定位,標(biāo)記,常規(guī)消毒、鋪巾。局部浸潤(rùn)麻醉后,用尖刀切開2個(gè)3mm 切口,分別用專用穿刺針,經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路穿刺入椎體,C臂透視下穿刺到位(正位:針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)緣外,側(cè)位:針尖至椎體前中1/3處),采用一次性骨水泥真空攪拌器制備骨水泥,待團(tuán)塊早期,用專用推注器經(jīng)工作通道向 L1椎體內(nèi)緩慢注射骨水泥,當(dāng)注入約3mL時(shí),透視見椎體右前側(cè)椎旁出現(xiàn)一條狀高密度“骨水泥顯像”影,考慮骨水泥血管滲漏,立即停止骨水泥注射,由俯臥位改為仰臥位,觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù):P:78次/分,R:18次/分,BP:135/89 mmHg,SpO2:99%(吸氧狀態(tài)下),觀察30mins,患者無胸悶、憋氣、心悸等不適癥狀,術(shù)畢。返回病房征得患者同意,當(dāng)日行胸部及腰椎CT掃描。CT可見右肺散在斑點(diǎn)狀、條狀、血管鑄型致密影,L1椎體旁骨水泥血管滲漏,下腔靜脈內(nèi)骨水泥影?？紤]骨水泥血管滲漏至椎旁靜脈,入下腔靜脈后隨體循環(huán)回心入肺循環(huán)引起肺小動(dòng)脈多發(fā)栓塞。術(shù)后復(fù)查血生化、氧分壓、心肌酶、D-Dimer等指標(biāo)無異常。術(shù)后加強(qiáng)看護(hù)監(jiān)測(cè),關(guān)注血氧飽和度等指標(biāo),住院期間未予特殊處置,術(shù)后5日出院時(shí)患者一直未出現(xiàn)呼吸困難、氣促等肺部氣體交換障礙癥狀。術(shù)后定期隨訪,復(fù)查胸部CT見骨水泥栓子大小、形態(tài)、位置無明顯改變。至末次隨訪期間均無低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等臨床癥狀。影像資料詳見(圖1)。

圖1 A:腰椎MRI示L1椎體內(nèi)高信號(hào),椎體壓縮性骨折(箭頭處); BC:術(shù)后正側(cè)位X線示骨水泥椎旁血管滲漏(箭頭處);DE:術(shù)后腰椎CT示椎旁外側(cè)靜脈、椎管內(nèi)前靜脈叢線條狀高密度血管影(箭頭處);F:術(shù)后腰椎CT冠狀位示骨水泥滲漏遷移至下腔靜脈(箭頭處); GHIJ:術(shù)后胸部CT示右肺散在斑點(diǎn)狀、條狀、血管鑄型致密影(圓圈處); KLMN:術(shù)后1年胸部CT示肺骨水泥栓子大小、形態(tài)、位置無明顯改變(圓圈處);OPQR: 術(shù)后2年胸部CT示肺骨水泥栓子無明顯變化(圓圈處);STUV:術(shù)后4年余因心肺基礎(chǔ)病加重入院,肺部CT示胸腔積液,原肺骨水泥栓子位置同前(圓圈處)

討 論

PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥血管滲漏,如滲漏骨水泥經(jīng)靜脈系統(tǒng)遷移回心至肺循環(huán)可堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支,導(dǎo)致肺骨水泥栓塞(PCE),嚴(yán)重時(shí)可致心肺功能衰竭或死亡。因此提高對(duì)PVP術(shù)后PCE的早期識(shí)別及臨床研究具有重要意義。

Sun[3]等研究指出:血管滲漏是PCE發(fā)生的危險(xiǎn)特征。Venmans等[4]報(bào)道:骨水泥椎旁血管滲漏率 88%,PCE發(fā)生率26%。許樹林[5]報(bào)道:椎旁靜脈滲漏率33.0%,PCE發(fā)生率7.3%,占椎旁靜脈滲漏的 18.5%。當(dāng)血管滲漏發(fā)生后需高度關(guān)注PCE風(fēng)險(xiǎn)。血管滲漏除與骨水泥黏度、注射時(shí)機(jī)、注射量、推注瞬時(shí)速度等手術(shù)因素相關(guān)外,同椎體血管解剖特點(diǎn)等因素同樣密切相關(guān)[6]。椎基底靜脈自椎體前后部放射狀走形,于椎基底靜脈孔引流入椎管內(nèi)靜脈叢,椎基底靜脈通過椎間靜脈與椎外靜脈叢交匯入節(jié)段靜脈;椎體內(nèi)、外血管網(wǎng)豐富,向后連接椎體后靜脈,向前經(jīng)椎體前靜脈叢匯入下腔靜脈,向前外經(jīng)腰靜脈或肋間靜脈進(jìn)入奇靜脈或半奇靜脈而最終匯入上腔靜脈。當(dāng)骨水泥滲漏至上述靜脈系統(tǒng)后便可循血流遷移回心入肺循環(huán),而引發(fā)PCE可能[7]。Zou[8]等研究發(fā)現(xiàn):病程<2周、胸椎、多椎體骨折也是椎體強(qiáng)化術(shù)后PCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

早發(fā)型PCE可因肺動(dòng)脈及分支的骨水泥栓子引起機(jī)械梗阻及化學(xué)性損傷,從而產(chǎn)生氧合功能障礙。遲發(fā)型PCE可于術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)病,可能同骨水泥顆粒激發(fā)血管活性因子導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及骨水泥周圍血栓形成并脫落或骨水泥栓子移位相關(guān)[1,9,10]。絕大多數(shù)因無明顯臨床癥狀而被忽視,少數(shù)患者可不同程度出現(xiàn)呼吸困難、氣促、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等癥狀。胸部X線可作為快速篩查手段,胸部CT掃描靈敏度及特異度更高,建議對(duì)血管滲漏者常規(guī)行放射學(xué)篩查[11]。肺紋理內(nèi)斑點(diǎn)狀、線紋狀或血管鑄型樣高密度影是PCE影像特征,CT值多在3000HU以上,可與鈣化等相鑒別[12]。

PCE治療取決于栓子大小、栓塞部位及臨床癥狀,根據(jù)有無累及肺動(dòng)脈干和(或)左、右肺動(dòng)脈分為中央型栓塞和周圍型栓塞[13]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4,14,15]研究發(fā)現(xiàn)小的骨水泥栓子生物學(xué)穩(wěn)定,可長(zhǎng)期保持惰性。對(duì)于無癥狀性周圍型肺栓塞,目前傾向于不預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,僅密切隨訪觀察病情變化。本病例為無癥狀性肺栓塞,經(jīng)過4年隨訪骨水泥栓子穩(wěn)定,至末次隨訪無低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等臨床癥狀,也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。癥狀性周圍型栓塞者建議抗凝治療來降低中后期在骨水泥基礎(chǔ)上血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[16]。無癥狀性中央型栓塞,是否抗凝意見不一。癥狀性中央型栓塞,推薦抗凝治療,必要時(shí)手術(shù)取栓[17]。總體來講,PCE患者如能早期發(fā)現(xiàn),妥善處置,絕大多數(shù)預(yù)后良好。

降低血管滲漏是預(yù)防PCE關(guān)鍵所在。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn),總結(jié)預(yù)防措施如下:(1)雙側(cè)椎弓根入路穿刺,穿刺點(diǎn)位應(yīng)避開椎體中央靜脈溝,針尖置于椎體下半部分及椎弓根平面前部 1/3 扇形相對(duì)安全區(qū)[18]。(2)骨水泥應(yīng)于拉絲后期或團(tuán)塊早期注射,避免過早;一般來講,注射量胸椎<4mL,腰椎<5mL;緩慢、間歇推注,避免壓力陡升,本人采用“進(jìn)2圈退1圈”往復(fù)注射法來避免壓力過快升高。(3)多椎體骨折時(shí),建議一次手術(shù)不超過 3 個(gè)椎體為宜。(4)合并椎體外側(cè)壁、后壁骨折時(shí),可采用明膠海綿填塞[19]、網(wǎng)袋加壓椎體成形[20]等技術(shù)或更改術(shù)式。(5)我科采用雙側(cè)椎弓根穿刺通道低溫(5℃-8℃)生理鹽水對(duì)沖灌洗,清理椎內(nèi)脂肪顆粒、微骨屑、靜脈淤血塊等組織,使椎體內(nèi)腔骨水泥床更“干凈”, 一方面強(qiáng)化了骨水泥和骨小梁錨定,另一方面通過灌洗降低了腔內(nèi)壓力,灌洗的兩側(cè)通道間形成最低阻力路徑,低溫環(huán)境延長(zhǎng)骨水泥凝固時(shí)間,避免骨水泥過快固化致壓力過快升高。臨床證實(shí)該方法可降低血管滲漏。

總之,肺骨水泥栓塞是PVP術(shù)后少見但存在潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視。術(shù)中出現(xiàn)血管滲漏時(shí),應(yīng)行胸部X線或CT檢查,早期明確有無肺骨水泥栓塞發(fā)生。無癥狀性肺栓塞者,加強(qiáng)術(shù)后觀察隨訪;癥狀性肺栓塞者,需針對(duì)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。