老年股骨頸骨折人工股骨頭置換與全髖關節置換術近期療效和髖關節功能對比研究

彭程越

河南淮濱縣人民醫院骨科 淮濱 464400

隨著社會人口老齡化進程的加快,骨質疏松性股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)的發病率逐年升高,由于老年患者多合并內科系統疾病,易發生或增加骨折不愈合和延遲愈合等風險;而非手術治療不但痛苦大、復位效果欠佳,且臥床時間較長,壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等相關并發癥風險高,甚至發生栓塞性疾病危及患者生命安全。因此,除非絕對手術禁忌證外,多需通過手術以促進髖關節功能快速恢復,改善預后[1-2]。內固定術和關節置換術均是臨床常用的治療手段,對于符合指征的老年患者,人工股骨頭置換 (artificial femoral head replacement,AFHR)術與全髖關節置換(total hip arthroplasty, THA)術是臨床兩種常用的手術方式[3-4]。本研究回顧性分析行關節置換術的老年FNF患者的臨床和隨訪資料,比較AFHR術與THA術的近期效果及髖關節功能,為臨床選擇術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-01于我院骨科行關節置換術的老年FNF患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥60歲,術前均經 X 線、CT、MRI等影像學檢查明確診斷為單側骨折。(2)符合AFHR術與THA術的指征[5]。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標準:(1)伴有心、腦、腎等重要臟器嚴重疾病。(2)髖關節病理性骨折。(3)陳舊性骨折。共納入58例行關節置換術的老年FNF患者,其中29例行TAH術(TAH組)、29例行AFHR術(AFHR組)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法[6-7]術前完善骨盆平片等影像學檢查,合理控制血糖、血壓水平。全麻或腰硬聯合麻醉,患者取健側臥位,適當墊高臀部,常規消毒、鋪巾。經髖關節后外側切口入路,逐層切開、分離,充分顯露股骨大轉子。內旋患肢,顯露短外旋肌群及股方肌,沿其附著處切斷,顯露并“T”形切開關節囊,懸吊縫合于皮膚上。THA組:充分暴露股骨頸及股骨頭。螺旋取頭器取出股骨頭并測量直徑,保留股骨距約1.0 cm,保持頸干角135°。常規擴大髓腔至合適松緊度后,置入相應大小的生物型或骨水泥型股骨柄及人工股骨頭并固定。被動活動髖關節,觀察伸、屈、收、展,以及內、外旋轉活動良好后,修復關節囊,置管引流,逐層縫合切口。AFHR:顯露髖關節后向前牽開股骨近端,以顯露髖臼骨性邊緣。髖臼銼磨削髖臼至合適的大小和半球形。按前傾角為15°～25°、外展角為35°～45°置入臼杯假體并錘緊。測試髖臼假體穩定后安裝相匹配的聚乙烯內襯。行髖關節屈曲、內收、內旋,顯露股骨近端,依次采用不同型號髓腔銼實施股骨髓腔擴髓后,安放股骨頭試模,復位后測試肢體的長度、髖關節的穩定性,以及是否有撞擊。滿意后,取出髓腔銼,安放股骨柄假體及股骨頭試模,檢查活動度滿意及髖關節穩定后安放股骨頭假體。修復關節囊,留置引流管,逐層縫合切口。2組患者術后予以常規的抗感染和抗凝處理適時開展康復功能鍛煉,避免雙下肢交叉與深蹲[8]。術后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標及療效評判標準(1)圍術期指標:手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。(2)術后并發癥:假體周圍骨折、假體松動或脫位、髖部疼痛等。(3)末次隨訪時應用髖關節功能評分(Harris)評估髖關節功能[9]:包含疼痛(0～44分)、功能(0～13分)、步態(0～33分)、活動度(0～5分)、畸形(0～5分)5個維度,分值0～100分。90～100 分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 圍術期指標AFHR組的手術時間、術中出血量、術后引流量短(少)于THA組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2 并發癥THA組患者的術后并發癥發生率低于AFHR組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 髖關節功能末次隨訪,THA組患者的髖關節功能優良率高于AFHR組,差異有統計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后12個月髖關節功能優良率比較[n(%)]

3 討論

老年患者常常存在不同程度的骨質疏松,髖部周圍肌群退變,加之反應較遲鈍,低能量創傷即可發生股骨頸骨折,且多為不穩定型骨折。由于股骨頭的血液供應比較特殊,骨折后常并發股骨頭血液供應障礙,最終發生股骨頭缺血性壞死或骨折愈合延遲等[10]。因此,對于有手術適應證的老年患者,大多需通過關節置換術達到及時改善髖關節功能等目的。

本研究通過對58例行關節置換術的老年FNF患者的臨床資料進行分析,比較了AFHR術與THA術的近期療效和髖關節功能。結果顯示,2組患者的住院時間差異無統計學意義。AFHR組的手術時間、術中出血量、術后引流量均短(少)于THA組,差異有統計學意義;THA組的術后并發癥發生率低于AFHR組,術后12個月時的髖關節功能優良率高于AFHR組,差異均有統計學意義。其原因在于:(1)AFHR術操作簡單,可在短時間內完成,手術創傷小,故有助于優化圍術期指標。此外,患者術后活動量及活動強度與髖臼磨損和髖部疼痛程度存在密切關聯。由于人工股骨頭假體與骨性髖臼匹配度不如THA,患者的活動量及活動強度越大,骨性髖臼的磨損率越高,不但可影響髖關節功能,而且可增加并發癥發生率和二次返修手術的概率。因此適合于70歲以上,尤其是并存多種內科系統疾病、行THA術風險較高的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。(2)THA術能夠保障股骨頭假體和髖臼假體完全匹配,假體之間的摩擦系數小,不僅能夠避免患者在正常活動中股骨頭假體與骨性髖臼間摩擦而引發的疼痛感,有效降低假體脫位、髖部疼痛等并發癥發生率和二次返修手術的概率[11],而且髖關節功能更優。故適用于骨折前身體狀況良好,活動量大的65～75歲的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。

綜上所述,AFHR術與THA術治療老年THA患者均有確切效果。其中,AFHR術操作簡單、創傷輕、術后康復時間短,但術后并發癥較多。THA術更利于髖關節功能恢復,且術后并發癥少;但手術創傷較大,術中出血較多。因此,需根據患者的身體狀況、基礎疾病、年齡、對術后活動量的期望值等進行綜合分析,選擇適合的手術方案,以提升手術的安全性[12]。

本研究納入的樣本量不多且隨訪時間有限,亦未將假體類型等列入分層研究中,結果可能存在一定偏倚。今后尚需開展多中心、前瞻性,以及大樣本的隨機對照研究予以證實。