經皮椎間孔鏡椎間盤摘除術上關節突不同磨削量的近期效果和腰椎不穩發生率對比研究

劉闖

河南西峽縣人民醫院脊柱骨關節外科 西峽 474500

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見的椎間盤退行性病變,多見于中青年男性人群,是腰腿痛的常見原因之一,主要表現為放射性下肢疼痛,嚴重影響患者的日常生活和工作[1]。對于經規范非手術治療無效、疼痛劇烈,并經CT、MRI等影像學檢查明確診斷的患者,需給予手術治療;經皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED),通過椎間孔建立工作通道,在椎間孔鏡直視下可清晰觀察到靶點區域的組織,由外向內摘除突出的椎間盤,對神經根進行松解和減壓,可有效緩解患者的臨床癥狀[2]。上關節突在腰椎穩定性的維持中起了重要作用,因此其磨除程度直接影響了患者術后的腰椎穩定性[3]。本研究通過對行PTED治療的LDH患者的臨床資料進行分析,以比較關節突不同磨削量對近期效果及腰椎不穩發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-01—2023-01我院脊柱骨關節外科采用PTED治療的LDH患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據患者的病史、臨床表現,以及CT、MRI檢查確診,并符合PTED的指征[4]。(2)初次接受手術治療。(3)臨床資料完善。排除標準:(1)多節段、椎管廣泛狹窄的患者。(2)存在腰椎不穩或滑脫的患者。(3)術后復發,再次手術的患者。共納入158例患者,其中81例上關節突磨削量<33%(少量磨削組),77例磨削量為33%～50%(中量磨削組)。均由同一組醫生實施手術。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均知情自愿參加。

1.2 方法[5]患者取腹部懸空平臥位,根據X線片、MRI和CT掃描結果,在C型臂X線機透視下確定目標椎間隙,并標記出擬穿刺點。常規消毒、鋪巾,1%利多卡因浸潤穿刺點及穿刺路徑。C型臂X線機透視引導下應用22 G穿刺針穿刺至手術區域的椎間隙內。常規行椎間盤造影,并采取誘發試驗確認病變椎間盤與下肢疼痛的相關性。于穿刺點作8 mm皮膚切口。放置導絲,退出穿刺針。逐級擴張穿刺通道,置入導管。利用骨磨鉆對上關節突骨質進行磨削,少量磨削組的上關節突磨削量<33%,中量磨削組的磨削量為33%～50%,以擴大椎間孔。放置工作通道和椎間孔鏡。摘除突出的髓核和椎間盤。射頻熱凝殘留的髓核,解除神經根壓迫,退出椎間孔鏡和工作通道,縫合切口。2組術后均獲隨訪6個月。

1.3 觀察指標和效果評價(1)術中情況:手術時間和術中出血量。(2)術前、術后6個月時,采用視覺模擬評分法(VAS)評分[6]評價患者的疼痛程度:分值為0～10分,得分越高表示疼痛越嚴重。采用日本骨科協會腰椎功能量表(JOA)評分[7]評價患者的腰椎功能:包括主觀癥狀、日常活動受限度與臨床體征三個維度,總分29分,得分越高,表明腰椎功能越好。(3)末次隨訪,統計腰椎不穩率:手術節段椎體后緣滑移>4 mm,或手術節段矢狀位旋轉>10°。依據JOA的改善率評價治療優良率[8]:痛感基本消失、腰椎功能基本恢復正常、JOA評分改善率>75%為優。疼痛減輕、腰椎功能改善、JOA評分改善率為50%～75%為良。疼痛減輕、JOA評分改善率為30%～49%為可。疼痛和腰椎功能均無明顯改善,JOA評分改善率<30%為差。JOA評分改善率=(術前-術后)分值/(29-術前)分值×100.0%。優良率=優率+良率。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術中情況2組患者的手術時間和術中出血量差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組手術時間和術中出血量比較

2.3 VAS手術前后評分和JOA評分術前2組患者的VAS評分、JOA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時,2組患者的VAS評分、JOA評分均較術前顯著改善,其中少量磨削組患者的改善效果優于中量磨削組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的VAS評分和JOA評分比較分)

2.4 療效與腰椎不穩率末次隨訪,少量磨削組患者的總優良率高于中量磨削組,腰椎不穩率低于中量磨削組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者末次隨訪時的總有效率和腰椎不穩率比較[n(%)]

3 討論

隨著微創外科理念的不斷發展,手術技術的飛速進步及手術器械的不斷升級改良,對于診斷明確、經嚴格非手術治療3個月無效、病情逐漸加重,或有明顯神經根受累表現而影響日常生活和工作的LDH患者,需采取手術治療;微創手術PTED通過放置工作通道和椎間孔鏡,摘除突出的髓核和椎間盤,解除對神經根壓迫,以其安全性高、適應證廣泛和療效顯著等優勢,已逐漸成為臨床的主要治療手段[9-10]。術中為了避免神經損傷,安全將椎間孔鏡送到硬膜腹側,工作通道往往建立在椎間孔下緣1/3處,以有效增加通道和冠狀面的夾角,擴大椎間孔空間和鏡下術野,需要對部分上關節突進行磨削[11-12]。磨削上關節突骨質會破壞關節突關節,導致腰椎不穩,部分患者術后彎腰時存在“受阻”感,久站后腰部有“折斷”感,甚至彎腰時出現劇烈疼痛感;部分患者術后會出現慢性腰背痛,運動時加重等[13-14]。

維持關節突關節的穩定性主要涉及關節囊和關節面:(1)關節囊對關節的穩定性主要依靠關節后外側的多裂肌肌束和前內側的黃韌帶強度。以關節前外側為起點進行磨削,磨削量較小時,僅損傷了前外側的黃韌帶和關節囊;一旦磨削量較大,可同時損傷后外側關節囊,故可嚴重影響關節突關節的穩定性。(2)上關節突關節面朝向后內方,下關節突關節面朝前外方。椎間孔后壁前外側主要由上關節突構成,術中需對上關節突尖部進行磨削[15]。當磨削量少時,對關節面和關節軟骨的損傷較小;當磨削量增大時,會導致骨質缺失,甚至破壞關節軟骨,從而降低腰椎的穩定性。

本研究通過病例對照分析,比較了PTED術中關節突不同磨削量對近期效果及腰椎不穩發生率的影響。結果顯示,術后6個月時2組患者的VAS評分、JOA評分均較術前顯著改善,其中少量磨削組患者的改善效果優于中量磨削組,差異均有統計學意義。末次隨訪,少量磨削組患者的總優良率高于中量磨削組,腰椎不穩率低于中量磨削組,差異均有統計學意義。表明PTED術中在擴大椎間孔空間和鏡下術野時,關節突磨削量不應超過33%,以降低術后腰椎不穩的發生風險。

本研究樣本量較小,且入組的病例均為上關節突磨削量<50%的患者,故結果還需進一步開展大樣本、多中心的前瞻性研究予以證實。

綜上所述,PTED術中,上關節突磨削可擴大椎間孔空間和鏡下術野。與中量磨削(33%～50%)比較,少量磨削(<33%)有利于改善患者的臨床癥狀,并可提升手術優良率和降低腰椎不穩發生率。