羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯麻醉用于混合痔外剝內扎術的效果

呂明濤

河南新鄉市口腔醫院麻醉科 新鄉 453000

痔是肛腸科最常見的疾病,其中混合痔為內痔和相應部位外痔相互融合而形成,干預治療不及時可逐漸加重形成環狀痔,甚至絞窄性痔,嚴重影響患者的生活質量[1]。同時其手術方式一直是肛腸科研究的重點,其中外剝內扎術治療效果肯定,是臨床最常用的一種治療手段[2]。由于肛門周圍血管及神經末梢分布密集且豐富、痛覺敏感性高,加之治療創傷可誘發的程度較重的炎癥反應等,術后患者常感到劇烈疼痛,不利于術后恢復。因此,合理選擇麻醉方式和麻醉用藥物,可以減少應激反應和降低術后患者的疼痛程度,促進患者手術順利完成和術后早期康復[3-4]。本研究擬評價羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯麻醉用于混合痔外剝內扎術的效果,為臨床選擇麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擇期行外剝內扎術的混合痔患者72例,年齡40～61歲,BMI 20～24 kg/m2,SAS分級I級或Ⅱ級。認知及交流功能正常。排除標準:存在重要臟器嚴重病變者;伴有脊柱畸形、腰椎間盤突出癥者;對麻醉藥物過敏及存在其他麻醉禁忌證者。采用隨機數字表法分為2組,各36例。R+S組應用羅哌卡因復合舒芬太尼,S組應用羅哌卡因。

1.2 麻醉方法術前禁食8 h,術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢靜脈通路,監測ECG、BP、RR、HR、SpO2。患者取左側臥位,經L3～L4間隙行蛛網膜下腔穿刺,見腦脊液流出后將配置好的藥物經尾側并保持 0.2 m L/s速度注入蛛網膜下腔。S組注射0.75%羅哌卡因9 mg,R+S組予以0.75 %羅哌卡因9 mg復合舒芬太尼5μ。起效后協助術者將患者的體位調整至手術所需體位,開始手術。術后2組患者均使用自控靜脈鎮痛(PCIA)進行鎮痛。鎮痛泵藥物配方:舒芬太尼0.1 mg+托烷司瓊10 mg,以0.9 %氯化鈉注射液稀釋至100 mL。持續輸注1.0 mL/h,PClA自控劑量1.5 mL,鎖定時間20 min, 鎮痛泵持續至術后24 h[5]。

1.3 觀察指標(1)麻醉效果:感覺阻滯起效時間、肛門松弛效果、術中下肢運動阻滯程度。指診時肛門松弛度理想,手術進程順利為優;指診時輕微收縮但對手術進程無明顯影響為良;指診肛門收縮有阻力且對手術進程產生較大影響為差。肛門松弛優良率為優率與良率之和。采用改良 Bormage評分評估術中下肢運動阻滯程度。0分為無運動阻滯,腿伸直且能離床上抬。1分為能屈膝伸腿但無法抬腿。2分為屈膝困難僅能行踝關節活動。3分為踝關節無法活動。(2)血流動力學指標:麻醉前(T0)、手術開始10 min(T1)、手術開始20 min(T2)、術畢(T3)時患者的HR、MAP水平。(3)術后視覺模擬評分法VAS評分和PCIA使用情況: VAS分值0～10分,分數越高,說明疼痛程度越重。記錄首次PCIA按壓時間、術后24 h內PCIA舒芬太尼總用量和按壓次數。(4)不良反應:頭痛、惡心、皮膚瘙癢等。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 肛門松弛效果、感覺阻滯起效時間、Bormage評分2組患者肛門松弛效果、感覺阻滯起效時間、Bormage評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者肛門松弛效果、感覺阻滯起效時間、Bormage評分

2.3 不同時間點血流動力學情況2組患者T0和T3時的HR、MAP水平差異無統計學意義(P>0.05)。S組T1、T2時的HR、MAP水平較T0時顯著升高,差異有統計學意義(P<0.05)。R+S組T1、T2時的HR、MAP水平與T0時的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點血流動力學情況

2.4 術后VAS評分和PCIA使用情況R+S組術后VAS評分低于S組,術后首次PCIA按壓時間晚于S組,術后24 h內的PCIA舒芬太尼總用量和按壓次數少于S組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后VAS評分和PCIA使用情況分)

2.5 不良反應R+S組的不良反應發生率低于S組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應發生率比較

3 討論

蛛網膜下腔阻滯與骶管阻滯、復合麻醉等其他肛腸手術常用麻醉方式相比,不僅操作簡單、損傷程度輕,且起效快、并發癥少、麻醉鎮痛效果理想等特點,目前已普遍應用于混合痔手術的麻醉。能夠有效緩解患者的術后疼痛,同時術后常實施PCIA鎮痛以提高患者治療舒適度。

羅哌卡因屬于一種新型酰胺類長效局麻藥物,運動神經阻滯作用顯著且鎮痛效果理想,且對心血管和神經的毒性較低,常作為肛腸疾病手術蛛網膜下腔阻滯的麻醉藥物。但其脂溶性小,起效較慢,且對運動神經阻滯效果欠佳,若劑量過大,可影響血流動力學指標穩定,延長麻醉復蘇時間[6]。臨床研究表明[7],羅哌卡因復合舒芬太尼用于混合痔手術的麻醉,可在提升麻醉鎮痛效果的同時,能保持生命體征穩定,減輕機體的應激反應和對心血管系統的毒性,降低不良反應發生率。尤其適用于心肺功能較差且手術時間較長的老年患者[8]。

本研究結果顯示:與單獨應用羅哌卡因比較,在混合痔手術中采用羅哌卡因復合舒芬太尼行蛛網膜下腔阻滯麻醉,鎮痛效果確切和持久,對血流動力學影響輕,且不良反應小,臨床應用肯定。其原因在于:(1)舒芬太尼屬于阿片類受體鎮痛劑,起效快,藥物動力學特征更佳。通過鞘內注射不影響麻醉效果和麻醉平面,還可延長脊髓鎮痛持續時間,而且鞘內用藥不會增強局麻藥物對交感神經的阻滯作用。因此兩藥的優點協同、互補,在快速起效的基礎上,有助于提高阻滯完善率和減少對血流動力學的影響。(2)鎮痛時間的延長能減少術后PCIA舒芬太尼用量,進一步降低不良反應的發生風險,麻醉安全性更高[5]。

本研究納入樣本量較少,且未將相關藥物劑量、濃度等列入分組條件,結論可能存在一定偏倚性。目前,臨床上關于羅哌卡因復合舒芬太尼在肛腸科手術的蛛網膜下腔阻滯麻醉中的效果和安全性尚缺乏共識和存在爭議[9-10],今后需進一步開展多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究,全面評估羅哌卡因復合舒芬太尼的應用效果。