單孔與三孔胸腔鏡治療肺大皰并自發性氣胸的近期效果和安全性比較研究

崔建中

河南博愛縣人民醫院普胸外科 博愛 454450

肺大皰是胸外科的常見病,其中自發性氣胸是肺大皰臨床最為常見的并發癥之一,常規表現為突發胸痛,憋氣及呼吸困難等,嚴重影響患者的身心健康[1]。胸腔鏡肺大皰切除術因具有切口美容性好、創傷程度輕、患者術后康復時間短等優勢,已經成為肺大皰并自發性氣胸治療的“金標準”。隨著胸腔鏡經驗的積累、技術水平的提升、微創器械的更新,手術切口逐漸由三孔發展到單孔操作孔。單孔胸腔鏡治療肺大皰并自發性氣胸在臨床亦得到逐漸應用。文獻報道,單孔胸腔鏡肺大皰切除術能夠達到與三孔胸腔鏡同樣的療效[2-3]。本研究回顧性分析肺大皰并自發性氣胸患者的臨床資料,比較單孔與三孔胸腔鏡的近期治療效果和安全性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-06—2022-04我院普胸外科收治的肺大皰并自發性氣胸患者的臨床資料。納入標準:(1)臨床表現和影像學檢查結果符合單側自發性氣胸的診斷標準[4],肺壓縮體積>30%。(2)肺復張后CT掃描顯示有明確肺大皰,符合相關手術指征[5]。(3)隨訪資料完整。排除標準:(1)存在嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙,其他慢性肺部疾病,以及惡性腫瘤者。(2)非肺大皰所引起的繼發性肺大皰者。(3)合并復發性氣胸,或巨型肺大皰患者。共入組60例患者,其中采用單孔胸腔鏡手術30例(單孔組),采用三孔胸腔鏡手術30例(三孔組)。均由同一組醫生實施手術。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法[6-7]雙腔氣管插管,單肺通氣,全身麻醉。健側臥位,常規消毒、鋪巾。三孔組:于腋中線第8肋間做1.5 cm的切口作為觀察孔,分別于腋前線第 4 肋間及腋后線第7肋間作一2.0 cm的切口作為操作孔。逐層切開置入 30°胸腔鏡探查胸腔。游離胸腔粘連,確定肺大皰的類型,以合適的角度于肺大皰基底部的正常肺組織上放置切割吻合器切除肺大皰。充分止血,觀察肺組織斷面無出血、漏氣,留置胸腔引流管,固定胸膜并逐層縫合切口。單孔組:經患側腋前線第3或第5肋間作一2.0～3.0 cm切口,逐層切開進入胸腔。置入30°胸腔鏡,探查胸腔,明確肺大皰的位置及類型。提起肺大皰,在肺大皰基底部的正常肺組織上放置切割吻合器,將肺大皰切除,切緣間斷縫合加固。膨肺確認無漏氣后,留置引流管,縫閉切口,結束手術。術后適時拔除引流管,定期隨訪1 a。

1.3 觀察指標與療效評判標準(1)圍術期指標:手術時間、術中出血量,以及術后胸腔引流量、胸腔引流量管留置時間、住院時間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價患者術后第1 天、第2 天的疼痛程度:分值0～10分,0表示無痛,10分表示劇痛,分值越高說明疼痛程度越重[8]。(3)統計2組患者術后并發癥及隨訪期間復發情況。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術期指標2組手術過程順利,均無中轉開胸病例,手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。單孔組術中出血量及術后胸腔引流管留置時間、總引流量、住院時間均少(短)于三孔組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3 VAS評分單孔組患者術后第1天、第2天的VAS評分均低于三孔組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分比較分)

2.4 術后并發癥發生率及隨訪期間復發情況2組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪1 a期間2組均未出現復發病例。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

肺大皰的形成與末梢支氣管炎癥(肺炎、肺結核、肺氣腫等)、先天基因異常,以及消瘦體形、肺尖缺血、吸煙等有關。肺大皰的主要并發癥為自發性氣胸,其發病機制尚未明確,主要癥狀為胸悶、氣短、呼吸困難等,主要體征是患側肺部呼吸音減弱或消失,甚至可見氣管移向健側。主要診斷方法是X線平片和CT。對肺大皰并自發性氣胸患者需及時進行干預,胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流排氣方法雖可有效消除臨床癥狀,但因沒有去除病因,故具有較高的復發率。傳統開胸手術可完整切除肺大皰,故可更有效消除患者的臨床癥狀和避免復發。但其手術創傷大、對胸壁組織的損傷較重,不利于患者術后恢復[9]。隨著微創外科理念的普及和操作水平的提升,電視胸腔鏡手術因具有微創、患者術后疼痛輕,以及恢復快等優勢,目前已成為治療肺大皰并自發性氣胸的首選方案,而且已由三孔胸腔鏡、兩孔胸腔鏡向單孔胸腔鏡手術發展,進一步減小了手術創傷和促進患者快速康復[10]。

本研究對收治的60例肺大皰并自發性氣胸患者分別實施單孔與三孔胸腔鏡治療。結果顯示,2組均順利完成手術,未出現中轉開胸病例。其中,單孔組術中出血量及術后胸腔引流管留置時間、總引流量、住院時間均少于三孔組,術后第1天、第2天時的VAS評分低于三孔組,差異均有統計學意義。2組患者的手術時間和術后并發癥發生情況無顯著差異。術后隨訪1 a期間2組患者均未出現復發病例。與有關研究的結果基本相同[2]。其原因在于:(1)單孔胸腔鏡肺大皰切除術僅在腋前線第3或第5肋間作2.0～3.0 cm的小切口,作為觀察孔和操作孔,不但對胸壁肌肉、肋間神經等組織的損傷較小,對胸腔的干擾較輕,更利于優化圍術期指標,而且不增加肺漏氣、肺不張等并發癥的風險,安全性好。(2)切口小而隱匿,符合現代美學要求。(3)三孔組雖能獲得較好的手術視野和操作空間,便于手術實施,但受到背部肌肉層次較多和血供豐富的影響,術中出血量多,且易致肋間神經受損而加重術后疼痛程度。單孔胸腔鏡手術后患者的疼痛程度較輕,有助于術后進行有效氧合活動和改善血氣分析指標[11]。

需要注意的是:(1)單孔胸腔鏡手術因鏡頭與操作器械間可互相干擾,以及器械需要反復交換進出,致使操作難度更大,手術時間并未明顯縮短。這與術者的操作熟練程度水平有關[12]。需要手術團隊延長學習曲線,加強基本功訓練,不斷總結臨床經驗。(2)單孔操作應用傳統單關節器械雖然能夠滿足肺大皰切除及胸膜摩擦術等治療需求,但如涉及血管、淋巴結的解剖,則必須應用雙關節腔鏡器械才能成功完成治療,否則應采取常規三孔胸腔鏡手術,以有效提高手術的安全性[13]。

綜上所述,單孔與三孔胸腔鏡在臨床治療肺大皰并自發性氣胸患者中均有較好的安全性和良好效果,其中前者手術創傷更輕,患者康復進程更快。