脛骨干骨折經皮微創與切開復位鋼板內固定術的近期效果對比研究

許權威

河南信陽市第四人民醫院創傷外科 信陽 464000

脛骨干骨折(tibial shaft fracture,TSF)是臨床中較為常見的一種長管狀骨骨折類型,常由高能量、高暴力損傷所致,可引起骨折處疼痛、腫脹和下肢活動受限,對患者的正常日常工作和生活造成較大危害[1-2]。臨床治療TSF應及時通過手術以獲得良好復位和促進下肢功能恢復。切開復位鋼板內固定術(open reduction internal fixation,ORIF)于直視下完成手術,能為骨折愈合創造良好條件。但對患者機體損傷較大,不利于術后順利恢復[3-4]。經皮微創鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)為新一代的微創術式,具有切口短、創傷小、便于操作、患者術后恢復快等特點[5-6]。本研究回顧性分析行鋼板內固定術TSF患者的臨床和隨訪資料,比較分析MIPPO與ORIF的近期效果,為臨床選擇術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-01—2022-12我院創傷外科行鋼板內固定術治療的TSF患者的臨床資料。納入標準:(1)經影像學檢查明確為單側TSF患者。(2)新鮮骨折。(3)均由本科同一組醫生完成手術。排除標準:(1)肝、腎、心、肺等主要器官功能障礙、凝血功能異常者。(2)嚴重復合傷者。(3)病理性骨折患者。共納入84例患者,其中42例實施MIPPO(MIPPO組),42例行ORIF(ORIF組)。2組患者的基線資料差異無統計學意義,見表1。本研究已經院倫理委員會審批,患者及其家屬均知情同意。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法全麻或腰-硬聯合麻醉,患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾。ORIF組:以骨折為中心取脛骨前外側長約10 cm切口,逐層切開顯露骨折端。清理骨折端的血腫,剝離脛骨上骨膜,復位骨折,克氏針臨時固定。選擇適宜的鎖定加壓鋼板塑形后置入,依次于鋼板遠、近端擰入螺釘。沖洗術區,縫合切口,加壓包扎。MIPPO組:C型臂X線機透視下手法牽引復位骨折,克氏針臨時固定。以骨折為中心,在擬放置鋼板上下端的皮膚上分別做一2～3 cm切口,逐層切開后使用骨膜剝離器在兩切口間分離皮下隧道。將鋼板由近端切口經過隧道置入脛骨前內側面。C型臂X線機透視下復位及鋼板位置滿意后,以放在皮膚上相同位置的同一型號鎖定鋼板為依據,標記出鎖定孔位置。酌情于鋼板遠、近端各做3～4個小鎖定孔,依次擰入螺釘。沖洗創面,逐層縫合切口,加壓包扎。術后2組患者均予以抬高患肢、抗感染和消腫。術后適時開展康復訓練。術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(1)圍術期指標:手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間。(2)手術應激指標:術前及術后第1天,采集3 mL靜脈血,分離血清后以酶聯免疫吸附法測定皮質醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)、去甲腎上腺素(NE)水平。(3)膝關節功能:術前及術后3個月,采用骨關節炎指數(WOMAC)評價膝關節功能,包括日常生活、疼痛、關節僵硬等。共24項,總分240分。分值越高,則說明膝關節功能越差。(4)術后并發癥:感染、骨折延遲愈合、內固定松動。

2 結果

2.1 圍術期指標MIPPO組患者的手術時間、切口長度、住院時間均短于ORIF組,術中出血量少于ORIF組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2 手術應激指標術前2組患者的Cor、PGE2、NE水平差異無統計學意義(P>0.05);術后第1天2組患者的Cor、PGE2、NE水平均較術前升高,但MIPPO組患者的Cor、PGE2、NE水平低于ORIF組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的應激指標比較

2.3 膝關節功能術前2組患者的WOMAC各項評分差異均無統計學意義(P>0.05);術后3個月時,2組患者的WOMAC各項評分均較術前顯著改善,其中MIPPO組患者的改善效果優于ORIF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的膝關節功能比較分)

2.4 術后并發癥MIPPO組患者發生感染1例,內固定松動1例,并發癥發生率為4.76%(2/42)。ORIF組患者發生感染3例,骨折延遲愈合2例,內固定松動3例,并發癥發生率為19.05%(8/42)。差異有統計學意義(χ2=4.087,P=0.043)。

3 討論

脛骨干位置表淺,軟組織覆蓋少,解剖結構特殊,遭受車禍、重物擊打等直接暴力損傷時,易發生骨折[7-8]。脛骨和股骨一樣,在承擔人體質量、參與下肢運動、維持直立姿勢等方面具有重要作用,一旦脛骨干發生骨折,則可引起下肢活動障礙,并累及膝關節,引發關節僵硬及功能受限;加之骨折后疼痛劇烈,故可嚴重影響患者的身心健康和生活質量[9-10]。此外,脛骨干主要通過一支滋養動脈及骨膜來維持正常血供,骨折后會中斷滋養動脈,僅依靠骨膜維持血供,故骨折后愈合更為困難。因此,需在最大程度挽救肢體的前提下,保證局部軟組織愈合,盡可能縮短骨折愈合時間,促進下肢功能恢復。

ORIF于直視下完成骨折復位和鋼板固定,具有操作簡單,有利于骨折解剖復位、堅強固定,以及骨折愈合和功能恢復,是目前治療 TSF的常用術式[11-13]。但長期隨訪發現,ORIF手術切口長,術中需大范圍剝離骨折斷端的軟組織及骨膜,不僅創傷較大,而且對骨折端及其周圍組織血供的影響大,故易出現骨折延遲愈合,不利于肢體功能恢復。本研究通過病例分析,比較了ORIF和MIPPO治療TSF的效果。結果顯示,MIPPO組的切口長度、手術時間、術中出血量,以及術后住院時間和Cor、PGE2、NE水平,WOMAC評分,并發癥發生率等指標,均顯著優于ORIF組,差異均有統計學意義。提示MIPPO治療TSF患者,更利于優化圍術期指標,減輕機體應激反應,促進膝關節功能恢復,且可降低并發癥風險。分析原因為:(1)MIPPO屬于微創術式,在C型臂X線機透視下完成骨折的閉合復位,可減輕對骨折周圍軟組織的損傷;骨折復位后僅需于骨折的遠近端做兩個小切口即可開展后續的手術操作,有助于減少術中出血量和植骨需要,減輕機體的應激反應和降低術后感染風險[14-15]。(2)MIPPO術中無需廣泛剝離骨折端骨膜及其周圍軟組織,最大程度減輕對骨折端及其周圍組織血供的影響,為促進骨折愈合,降低骨折延遲愈合風險,創造了更為適宜的生物學環境。