腹腔鏡膽囊切除術(shù)超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果及對患者血氣水平和蘇醒期躁動的影響

王鵬鵬 李繼峰 武強

河南鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科 鶴壁 458030

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,目前已成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標準”。但手術(shù)創(chuàng)傷和氣腹造成的術(shù)后疼痛仍會引發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致免疫功能下降而增加并發(fā)癥風(fēng)險[1]。因此,選擇安全有效的鎮(zhèn)痛方案對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。T9～11神經(jīng)纖維分布在腹直肌和腹直肌后鞘之間,支配著腹中線區(qū)域,超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)可應(yīng)用0.3%羅哌卡因?qū)9～11區(qū)進行神經(jīng)阻斷,以達到鎮(zhèn)痛效果;基于單一用藥鎮(zhèn)痛效果有限,往往需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物[2]。布托啡諾主要通過興奮κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,目前廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和復(fù)合麻醉中[3]。本研究擬評價超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合布托啡諾用于LC的鎮(zhèn)痛效果及對患者血氣水平和蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擬在靜-吸復(fù)合麻醉下行LC術(shù)的患者106例,年齡34～51歲,性別不限,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,白細胞計數(shù)>10×109/L,凝血功能正常。術(shù)前均在超聲引導(dǎo)下行0.5%羅哌卡因雙側(cè)RSB。排除標準:膽囊萎縮、嚴重先天性心臟病,以及有長期阿片類和精神類藥物服用史、腹部手術(shù)史、相關(guān)藥物過敏史的患者。按照隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼靜脈泵注組(S組)和布托啡諾靜脈泵注組(B組),各53例。

1.2 方法入室后開放靜脈通路,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG和SpO2。患者取仰臥位,消毒、鋪巾。采用彩色超聲診斷儀(徐州市恒大電子,型號GE LOGIQ E9,探頭頻率6～13 MHz),對臍周外側(cè)軸位掃描。調(diào)整探頭截面方向,在超聲引導(dǎo)下,使用22G穿刺針平行于超聲束逐層進入腹直肌和后鞘間的間隙。注射1 mL生理鹽水確認位置正確后,分別在兩側(cè)注射0.5%羅哌卡因(批號:H20100103,阿斯利康制藥)10 mL。S組:靜脈泵注舒芬太尼(批號:H20203652,宜昌人福藥業(yè))0.1 μg·kg-1·h-1。B組:靜脈泵注布托啡諾(批號:H20020454,江蘇德源藥業(yè))0.02 mg·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo):采用咪達唑侖(批號:H10980025,江蘇恩華藥業(yè))0.05 mg/kg、羅庫溴銨(批號:H20090070,浙江仙琚制藥)0.5 mg/kg、丙泊酚(批號:H20040079,四川國瑞藥業(yè))1.5 mg/kg、瑞芬太尼(批號:H20030199,宜昌人福藥業(yè))2μg/kg靜脈注射。氣管插管麻醉維持:靜脈泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,同時間段吸入3%七氟烷(批號:H20070172,上海恒瑞醫(yī)藥)。酌情追加羅庫溴銨20 mg/次,松弛肌肉。維持BIS為40～60。HR<50次/min時予以0.5 mg阿托品(批號H51022767,成都第一藥業(yè)),MAP<基礎(chǔ)值的80%、SBP絕對值<90 mmHg時,給予10 mg麻黃堿(批號:H11020598,北京市永康藥業(yè))。膽囊取出時停用七氟烷,手術(shù)結(jié)束時停止麻醉用藥。患者呼之睜眼、恢復(fù)自主呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后拔管,送入麻醉監(jiān)測室。2組均持續(xù)觀察至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標和評價標準(1)疼痛程度:術(shù)后6 h、12 h時,采用NRS量表[4]評估患者靜息、活動時的疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越明顯。(2)血氣指標:入室時(T0)、手術(shù)60 min時(T1)、術(shù)后24 h(T2),抽取患者動脈血3 mL,離心獲得血清,采用全自動生化分析儀(型號:PUZS-600A,北京普朗新技術(shù))檢測PaCO2、PaO2。(3)蘇醒期躁動:分別于拔管后5 min、25 min采用RSS評分[5]評估患者蘇醒期躁動情況,總分0～3分,分數(shù)越高表明躁動越明顯。于拔管后統(tǒng)計躁動發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 疼痛程度B組患者術(shù)后6 h、12 h時的靜息、活動NRS評分均低于S組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NRS評分治療效果比較分)

2.3 PaO2、PaCO2指標2組患者T0和T2時的PaCO2、PaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1時2組患者的PaO2均較T0時降低,PaCO2均較T0時升高;但B組患者的PaO2高于S組,PaCO2低于S組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的血氣指標比較

2.4 蘇醒期躁動發(fā)生率B組患者拔管后5 min、25 min 時的RSS評分、躁動發(fā)生率均低于S組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者蘇醒期躁動發(fā)生情況比較

3 討論

目前LC已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。但有研究表明LC的手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣腹等均可對術(shù)區(qū)傷害性感受器產(chǎn)生刺激,促使白三烯、5-羥色胺、緩激肽等疼痛介質(zhì)大量釋放,從而導(dǎo)致患者疼痛閾值降低,疼痛敏感性增強,影響術(shù)后恢復(fù)[6-7]。因此,采取有效的鎮(zhèn)痛措施對進一步降低LC并發(fā)癥的風(fēng)險,促進患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要臨床意義。

有研究結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合納布啡超前鎮(zhèn)痛可安全應(yīng)用于單孔腔鏡小兒疝手術(shù),而且在不影響圍術(shù)期生命體征及蘇醒質(zhì)量的前提下,可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用和降低術(shù)后阿片類藥物的用量及躁動發(fā)生率[8]。腹直肌位于腹壁中線兩側(cè),被包裹在腹壁三層肌肉形成的雙層腱膜中,超聲下可清晰觀察到腹直肌鞘的結(jié)構(gòu),確保RSB成功[9]。若采用多模式鎮(zhèn)痛,則可進一步減少鎮(zhèn)痛藥用量,增強鎮(zhèn)痛效果,縮短患者的住院時間[10]。

舒芬太尼屬于阿片受體激動劑,靜脈注射后可快速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。布托啡諾是一種新型阿片受體激動-拮抗劑,靜脈給藥起效快,藥效維持時間長,較舒芬太尼能獲得更強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11-12]。本研究結(jié)果亦顯示,B組患者術(shù)后6 h、12 h靜息、活動時的NRS評分均明顯低于S組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合布托啡諾良好的超前鎮(zhèn)痛效果。本研究中B組患者拔管后各時點的 RSS評分、躁動發(fā)生率均顯著低于S組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因在于布托啡諾鎮(zhèn)痛作用顯著,故可有效阻止痛覺信號傳遞,抑制手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),降低蘇醒期躁動發(fā)生率。

疼痛可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,并影響呼吸系統(tǒng),造成O2、CO2彌散紊亂[13]。本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)60 min時,B組患者的PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于S組,證明布托啡諾聯(lián)合RSB可改善機體的血氣指標和患者的呼吸功能。因為布托啡諾及其代謝產(chǎn)物受κ受體刺激而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛效果,具有最小的呼吸抑制作用;而μ受體具有拮抗和激動雙重效應(yīng),從而影響δ受體激活活性,經(jīng)靜脈泵注后可直接作用于脊髓,利用鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的生理鎮(zhèn)靜效應(yīng)參與心血管調(diào)節(jié),促進微血管收縮,降低交感神經(jīng)張力,進而減少心臟耗氧,防止PaO2、PaCO2異常波動。隨著患者蘇醒后自主呼吸恢復(fù),對血氣水平的影響逐漸減弱,故2組患者的上述指標均在術(shù)后24 h得到明顯改善,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,在LC術(shù)前采取RSB聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛,可有效維持患者術(shù)中血氣指標穩(wěn)定,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,并有助于降低蘇醒期躁動的發(fā)生風(fēng)險。本研究的局限性在于樣本量小,且未對患者年齡進行細化,可能導(dǎo)致結(jié)果一定偏倚。今后還需擴大樣本量,開展前瞻性隨機對照研究予以驗證。