腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與平片無張力疝修補術治療腹股溝疝的近期效果對比研究

楊有才 徐建 王俊敏

1)河南周口市淮陽區婦幼保健院普外科 周口 466700; 2)河南周口市中心醫院普外科 周口 466000

腹股溝疝是普通外科中發病率較高的疾病之一,多見于小兒和老年人。臨床對于成人腹股溝疝患者以手術修補為主要干預措施[1-2]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP術)與平片無張力疝修補術(Lichtenstein術)均是目前臨床治療腹股溝疝的常用術式,但兩種術式各有優勢和不足[3-5]。本研究回顧性分析腹股溝疝患者的臨床資料,主要比較TAPP術和Lichtenstein術對患者腸道微生態和腸黏膜屏障功能的影響,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-03我院普外科收治的78例成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準:(1)均符合腹股溝疝的診斷標準和本研究中相關手術的指征[6]。(2)無嚴重內科系統疾病,臨床資料完整。排除標準:(1)絞窄性、復發性疝。(2)伴有嚴重前列腺增生、老年慢性支氣管炎者。共納入78例腹股溝疝患者,其中行TAPP術39例(TAPP組),行Lichtenstein術39例(Lichtenstein組)。均由同一組醫生實施手術。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法全麻,患者仰臥,常規消毒、鋪巾。Lichtenstein組:取患側皮下環與內環口體表投影連線的斜切口,逐層切開腹股溝管前壁。將疝囊與精索分離,直至疝囊頸部。小疝囊高位結扎后在結扎遠端剪除疝囊。大疝囊進行橫斷后,近端游離行高位結扎,遠端止血后曠置。提起精索,在腹股溝管后壁放置網狀平片,與周邊組織固定。重建外環口,逐層縫閉腹股溝管前壁。TAPP組:沿臍下緣做弧形1.5 cm切口,建立氣腹(壓力12 mmHg)。穿刺置入10 mmTrocar和腹腔鏡探查,確定診斷。腹腔鏡引導下分別在患側臍水平、對側臍水平下2 cm的腹直肌外緣各穿刺置入一5 mmTrocar。自臍內側襞切開內環口上緣的腹膜至髂前上棘。游離腹膜瓣上、下緣的腹膜前間隙。還納疝囊,“精索腹壁化”。將15 cm×10 cm的自粘平片將恥骨肌孔區域完全覆蓋,平鋪在腹膜前間隙。可吸收線縫合內環口上緣的腹膜切口,釋放殘氣,撤出腹腔鏡和Trocar,縫閉腹壁各戳孔。

1.3 觀察指標(1)圍術期指標:手術時間及術后開始下床活動時間、疼痛持續時間、住院時間。(2)腸道微生態:術前、術后第7天,取患者0.5 g新鮮糞便,稀釋,經法國ATB半自動微生物鑒定系統測定雙歧桿菌、乳酸桿菌水平。(3)腸黏膜屏障功能:術前、術后第7天,取靜脈血2 mL,3 500 r/min離心15 min取血清,分光光度法檢測D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平,鱟試劑法檢測內毒素(ET)水平。(4)并發癥:切口血清腫、陰囊水腫、皮下血腫。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術期指標TAPP組患者的手術時間、術后首次下床活動時間、疼痛持續時間、住院時間均短于Lichtenstein組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3 腸道微生態和腸黏膜屏障功能術后第7天,2組患者的雙歧桿菌、乳酸桿菌水平均較術前升高,其中TAPP組患者的水平均高于Lichtenstein組,差異均有統計學意義(P<0.05)。TAPP組患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平與術前相比差異無統計學意義(P>0.05);Lichtenstein組患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平均較術前升高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后腸道微生態水平和腸黏膜屏障功能比較

2.4 并發癥發生率TAPP組并發癥發生率低于Lichtenstein組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

現代疝外科認為腹股溝疝發生的根本原因是腹橫筋膜的薄弱或缺損,各種疝從其后的先天性薄弱區恥骨肌孔中發生。同時腹肌發育不全,以及前列腺增生、便秘、長期咳嗽和負重引起腹腔內壓力持續升高等因素密切相關。由于腹股溝疝不會自愈,而且可因疝內容嵌頓或絞窄而導致嚴重后果,故需及時手術干預并強調對恥骨肌孔及腹膜前間隙修補的重要性[7-8]。

Lichtenstein術是目前首選的開放無張力疝修補術,疝囊高位結扎后將平片放置在腹股溝管后壁進行無張力修補,避免了傳統疝修補術張力大、術后疼痛感較重、恢復慢,以及復發率高等不足。但該手術需經4～5 cm長的切口打開腹股溝管的前壁各層施術,不僅創傷較大、術后疼痛時間較長,且仍有一定并發癥和復發的風險,影響患者順利康復[9]。本研究通過病例對照分析,比較了TAPP術和Lichtenstein術的效果。結果顯示,TAPP組患者的手術時間和術后首次下床活動時間、疼痛持續時間、住院時間、并發癥發生率均優于Lichtenstein組;術后第7天時的雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于Lichtenstein組。差異均有統計學意義。而且TAPP組患者術后第7天時的血清D-乳酸、DAO、ET水平與術前差異無統計學意義。充分表明TAPP術治療成人腹股溝疝,更有利于優化患者的圍術期指標和改善腸道微生態。分析其主要原因為[10-11]:(1)TAPP術通過遠離術區的小切口由腹股溝管后壁入路,將平片放置在腹膜前,完全覆蓋了恥骨肌孔,等于重建了薄弱或缺損腹橫筋膜,更符合疝形成的病因學及解剖學原理,故可降低復發率。由于無需對腹股溝管、精索等進行大范圍剝離,故可有效減輕患者術后的疼痛感、縮短疼痛時間,并利于切口愈合。(2)腹腔鏡的攝像頭可將術區的細微解剖結構放大而清晰顯示在屏幕上,有助于醫生精準實施操作,避免誤傷精索、血管、神經等結構,因此可提升手術的安全性。此外,腹腔鏡可發現隱匿性疝、復合疝和雙側疝,并可同期行疝修補術。(3)有研究指出,腸道微生物群為人體消化系統生物屏障的重要組成部分,其中雙歧桿菌、乳酸桿菌為益生菌,可維持腸道穩態[12]。手術創傷可一定程度地損害腸黏膜屏障功能,且程度與手術用時、創傷大小等因素相關。腸黏膜受損可導致ET、DAO釋放入血,其表達越高,腸黏膜通透性越大,對細菌及內毒素內移阻止能力越小;而D-乳酸主要源于腸道,測定其水平可評價腸黏膜通透性改變程度[13]。TAPP術創傷小、手術用時少,故對腸道激惹較輕,更有助于促進腸道微生態改善和維持腸黏膜屏障功能。

綜上所述,與Lichtenstein術治療成人腹股溝疝比較,TAPP術更有利于優化圍術期指標、改善患者術后腸道微生態和維持腸黏膜屏障的功能。