取卵術(shù)后卵巢黃體破裂大出血1例報道

李敏，曾品鴻

(重慶北部婦產(chǎn)醫(yī)院生殖中心,重慶 400000)

輔助生殖技術(shù)(ART)臨床應(yīng)用至今40余年,其安全性一直是生殖醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn),取卵術(shù)后盆腔內(nèi)出血發(fā)生幾率低,卻是嚴(yán)重致命的并發(fā)癥。本研究報告1例體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者,取卵術(shù)后并發(fā)盆腔內(nèi)大量出血行腹腔鏡手術(shù)治療,并對ART的安全性進(jìn)行分析。

一、病例資料

二、討論

IVF技術(shù)猶如一把雙刃劍,為不孕癥患者家庭帶來福音的同時也有潛在的風(fēng)險,最為危險和致命的就是取卵術(shù)后出血和重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險[1]。1985年Wikland等[2]首次描述了經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù),因其具有操作簡單、費(fèi)用低、安全性高的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛采用,至今仍然是卵母細(xì)胞抽吸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但經(jīng)陰道引導(dǎo)下取卵術(shù)不是在直視下獲取卵子,該技術(shù)的臨床應(yīng)用并非無風(fēng)險,近年來陸續(xù)已有取卵術(shù)后出現(xiàn)周圍組織臟器損傷、盆腔感染和繼發(fā)性盆腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道[3-6]。取卵術(shù)造成的出血主要包括陰道穿刺點(diǎn)出血及腹腔內(nèi)出血兩種。陰道出血的發(fā)生率較高,止血容易,風(fēng)險相對較小。而腹腔內(nèi)出血發(fā)生發(fā)展過程相對隱蔽,嚴(yán)重時可能因血管損傷或卵巢破裂導(dǎo)致失血性休克甚至危及生命,是取卵術(shù)后少見的急診并發(fā)癥。究其原因可能是由于穿刺損傷卵巢表面和卵泡外膜的血管網(wǎng)以及其他鄰近的盆腔器官,或者是卵泡腔內(nèi)大量出血后血腫破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。臨床上主要表現(xiàn)為術(shù)后漸進(jìn)性加重的下腹部疼痛,可伴有惡心、嘔吐、冷汗等癥狀,可能出現(xiàn)腹肌緊張、下腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀,大量內(nèi)出血時出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱并加快等休克的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報道,取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率為0.06%～0.35%,但經(jīng)控制性促排卵行取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血概率顯著增加,且一般多發(fā)生在術(shù)后24 h[7]。其高危因素包括既往盆腹腔手術(shù)史、多次取卵史、年輕且低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的多囊卵巢綜合征患者、凝血系統(tǒng)功能障礙的患者以及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)缺乏等[8-9]。Kuroda等[10]研究報道,行激動劑長方案促排卵取卵術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險增加。

本例患者為卵巢高反應(yīng)人群,采用激動劑長方案促排卵后,獲卵數(shù)目多,出血可能在取卵術(shù)后已經(jīng)開始,術(shù)后4 h內(nèi)患者出現(xiàn)腹痛表現(xiàn),因患者既往有盆腔粘連手術(shù)史,加之術(shù)后一直臥床,出血可能大多分布在腹腔內(nèi),尚未流至子宮直腸陷凹,因此肛門墜脹感和腹膜刺激征尚不明顯。早期無明顯的失血癥狀,機(jī)體處于代償狀態(tài),查血常規(guī)正常,經(jīng)保守治療后緩解。之后逐漸出現(xiàn)Hb下降,手術(shù)56 h后出現(xiàn)失代償,遂急診行腹腔鏡探查術(shù),發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)為取卵術(shù)后腹腔內(nèi)大出血,術(shù)中見雙側(cè)卵巢多個破裂口。分析出血原因可能主要與卵巢高反應(yīng)有關(guān)。促排卵后卵巢體積明顯增大,血供比較豐富,卵泡數(shù)量多、卵泡壁薄、張力較大,取卵術(shù)后黃體容易形成大血腫,血腫內(nèi)持續(xù)出血導(dǎo)致包膜緊張,即使術(shù)中有一個很小的穿刺口,也可能擴(kuò)大為較大的破口,導(dǎo)致卵巢破裂大出血。

該病例資料的警示作用在于,提醒生殖醫(yī)生在IVF-ET治療前、治療中均應(yīng)對患者的病情進(jìn)行充分評估,對預(yù)期可能出現(xiàn)高反應(yīng)的人群應(yīng)及早識別;對于有OHSS發(fā)病高危因素的患者,促排卵過程中尤其要注意啟動劑量的把控和及時調(diào)整用藥,有意識地減少促排卵藥物的啟動劑量,避免取卵日獲卵過多,從而降低術(shù)后大出血及中重度OHSS發(fā)生的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn),取卵術(shù)中利用彩聲多普勒超聲評估盆腔血流情況,確定穿刺路徑時避開盆腔血管,能明顯降低取卵術(shù)后出血的發(fā)生率[11]。對于卵巢高反應(yīng)及有腹腔內(nèi)出血高風(fēng)險的人群,術(shù)后應(yīng)該更加嚴(yán)密地觀察。取卵術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛等不適癥狀時,應(yīng)考慮到腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險,及早采取相關(guān)輔助檢查發(fā)現(xiàn)黃體破裂腹腔內(nèi)出血的可能,積極進(jìn)行止血及其它早期干預(yù),減少腹腔內(nèi)大出血甚至危及生命的風(fēng)險,從而提高ART技術(shù)的安全性。