經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像在先天性子宮畸形診斷中的臨床價(jià)值

梅劍巧，姚艷芝，李金璐

(永康市第一人民醫(yī)院超聲科,永康 321300)

先天性子宮畸形(Congenital uterine malformation,CUM)患者影像學(xué)下可見(jiàn)子宮明顯發(fā)育異常,可伴有不孕、閉經(jīng)、痛經(jīng)、第二性征發(fā)育不全等情況,但部分CUM患者月經(jīng)、性生活和妊娠情況與常人無(wú)異,這類(lèi)患者有可能終身不曾知曉自身情況[1]。CUM需引起注意的關(guān)鍵點(diǎn)在于其可能導(dǎo)致女性不孕、流產(chǎn)和一些不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生,對(duì)其采取有效治療的前提是精準(zhǔn)診斷,因此完善CUM診斷技術(shù)和方案是臨床研究的重要課題[2-3]。經(jīng)陰道三維超聲通過(guò)將特定探頭直接插入被檢對(duì)象陰道穹窿,能清晰顯示患者子宮和附件結(jié)構(gòu),是全面評(píng)估患者宮內(nèi)情況的技術(shù)基礎(chǔ)。三維超聲成像技術(shù)的快速發(fā)展為CUM的臨床診斷注入了新鮮活力,有效彌補(bǔ)了過(guò)去二維成像的不足,為臨床診斷提供了更準(zhǔn)確直觀的影像學(xué)信息,已在子宮相關(guān)疾病的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用[4-6]。自由解剖成像技術(shù)(Free anatomic section imaging technique,OmniView)是三維超聲成像的主要模式之一,不同于三維渲染Render模式需要通過(guò)調(diào)整坐標(biāo)軸獲得三維重建平面,其受制于旋轉(zhuǎn)角度,部分情況下導(dǎo)致內(nèi)膜影像顯示不全,存在遺漏關(guān)鍵信息的情況;而OmniView可以獲取任意平面和任意角度的圖像,可對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行形態(tài)軌跡描繪,提高了圖像分辨率,豐富了圖像信息,是更有利于臨床精準(zhǔn)診斷的影像技術(shù)[7-8]。本研究分析了OmniView成像技術(shù)對(duì)CUM及其分型的檢出情況,旨在評(píng)價(jià)其在CUM診斷中的臨床價(jià)值。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:選擇2020年7月至2023年7月于我院確診CUM的68例患者為研究對(duì)象。患者就診的主要臨床癥狀有原發(fā)性不孕、閉經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)等。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有CUM患者均行經(jīng)陰道三維超聲檢查,且經(jīng)宮(腹)腔鏡檢查確診;(2)確診患者符合歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)/歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESHRE/ESGE)共識(shí)[9]和《女性生殖器官畸形診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的相關(guān)內(nèi)容[10];(3)均有性生活,有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等可能導(dǎo)致和CUM相似臨床癥狀的器質(zhì)性病變者;(2)存在卵巢功能紊亂、輸卵管異常等非子宮因素不孕者;(3)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò),納入患者均充分知情研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

2.研究方法:于患者經(jīng)前3～5 d,由有3年以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(GE,美國(guó))進(jìn)行探查。患者排空膀胱后取膀胱截石位,經(jīng)陰道置入寬屏帶腔微凸容積探頭,調(diào)節(jié)探頭頻率為5～10 MHz,常規(guī)二維檢查患者子宮及雙側(cè)附件,觀察宮腔內(nèi)狀況。隨后將模式切換至三維OmniView成像模式,選擇Polyline劃線方式,對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行描繪,獲得其冠狀面重建圖像。

3.觀察指標(biāo):(1)三維超聲圖像結(jié)果評(píng)估:參考美國(guó)生育學(xué)會(huì)分類(lèi)法[11],將CUM主要分為:雙子宮、無(wú)子宮、弓形子宮、縱隔子宮、殘角或單角子宮、雙角子宮和其他特殊類(lèi)型等幾類(lèi)。(2)三維超聲OmniView成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值:以宮(腹)腔鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估三維超聲OmniView成像技術(shù)的檢出率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa一致性。特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%,敏感度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%,準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總例數(shù)×100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%,陰性預(yù)測(cè)值=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

二、研究結(jié)果

1.一般情況:68例CUM患者年齡21～36歲,平均(27.69±4.08)歲;已婚43例,未婚有規(guī)律性生活25例;已育4例,原發(fā)性不孕17例,曾發(fā)生死胎1例。所有患者均為首次確診,主訴為自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、閉經(jīng)、不孕等。

2.典型病例影像學(xué)特征:陰超OmniView成像結(jié)果顯示,本次研究所納入的68例CUM患者的病理類(lèi)型為縱隔子宮、單角子宮、弓形子宮和雙子宮。各類(lèi)CUM的三維OmniView圖像特征見(jiàn)圖1～5(來(lái)自不同納入患者的超聲檢查資料)。

A:可見(jiàn)兩個(gè)宮腔;B:可見(jiàn)兩個(gè)宮腔,向下可見(jiàn)兩個(gè)宮頸管。圖1 完全縱隔子宮

圖2 不全縱隔子宮(宮腔呈“Y”型,底部凹陷約11.4 mm)

圖3 單角子宮(宮腔形態(tài)呈香蕉狀,偏向?qū)m角一側(cè))

圖4 弓形子宮(內(nèi)膜略呈“Y”型,底部凹陷約4.5 mm)

圖5 雙子宮(可見(jiàn)兩個(gè)宮體、兩個(gè)宮腔,向下可見(jiàn)兩個(gè)宮頸管)

3.經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像的診斷結(jié)果:OmniView成像診斷結(jié)果為:完全縱隔子宮16例,不全縱隔子宮39例,弓形子宮7例,單角子宮4例,雙子宮1例;宮(腹)腔鏡診斷結(jié)果為:完全縱隔子宮17例,不全縱隔子宮38例,弓形子宮8例,單角子宮4例,雙子宮1例。經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像的檢出結(jié)果與宮(腹)腔鏡檢查比較,檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 OmniView成像與宮(腹)腔鏡診斷結(jié)果比較[n(%)]

4.經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像對(duì)CUM的診斷價(jià)值:與金標(biāo)準(zhǔn)相比,經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像診斷CUM的總檢出率為98.53%(67/68)。OmniView成像對(duì)單角子宮和雙子宮達(dá)到完全檢出;對(duì)完全縱隔子宮的診斷敏感度為94.12%(16/17),特異度為100.00%(51/51);對(duì)不全縱隔子宮的診斷敏感度為100.00%(38/38),特異度為96.67%(29/30);對(duì)弓形子宮的診斷敏感度為87.50%(7/8),特異度為100.00%(60/60)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像對(duì)CUM的診斷價(jià)值

三、討論

CUM在普通人群中的發(fā)病率達(dá)5%以上,已被列為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病,其發(fā)病原因與先天雙側(cè)腎管發(fā)育異常有關(guān),患有CUM的患者往往存在不孕、胎位不正、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等問(wèn)題[12-13]。縱隔子宮(包括完全縱隔和不完全縱隔子宮)、單角子宮、弓形子宮和雙子宮是CUM最常見(jiàn)的形式,部分特殊類(lèi)型的CUM較為罕見(jiàn)。臨床上針對(duì)不同類(lèi)型的CUM應(yīng)給予不同的干預(yù)方案,因此,準(zhǔn)確診斷CUM具體類(lèi)型對(duì)于臨床工作和決策十分重要。本研究中選擇的68例CUM患者,主要病理類(lèi)型為完全縱隔子宮、不全縱隔子宮、單角子宮、弓形子宮和雙子宮,涵蓋了CUM的所有常見(jiàn)類(lèi)型。

現(xiàn)階段,影像技術(shù)已快速發(fā)展了數(shù)十年,為CUM診斷提供了技術(shù)支持,通過(guò)經(jīng)陰道二維超聲檢查可以判斷患者宮體狀況,為進(jìn)一步檢查和治療提供參考,但由于二維技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)宮體冠狀面成像,在信息提供方面有所欠缺,尤其在判斷CUM類(lèi)型的效果上存在一定局限性[14]。既往李梅等[15]的研究已指出,相比于二維超聲,三維技術(shù)得到的超聲圖像能夠提供更多的宮體信息,提高了對(duì)不同類(lèi)型CUM的診斷準(zhǔn)確率。目前關(guān)于CUM的診斷手段比較多樣,包括子宮輸卵管碘油造影、盆腔MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等,臨床上以宮(腹)腔鏡作為診斷CUM的金標(biāo)準(zhǔn),但價(jià)格較高、有創(chuàng)等因素使其尚不能成為首選的常規(guī)檢查,臨床上一直在探索一種準(zhǔn)確性高、舒適性強(qiáng),且更經(jīng)濟(jì)適用的方法。

經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)宮腔冠狀面的描繪,使得醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地對(duì)宮內(nèi)情況和病理類(lèi)型作出判斷[14,16]。本研究結(jié)果顯示,除縱隔子宮外,經(jīng)陰道三維OmniView成像診斷結(jié)果與宮(腹)腔鏡探查的金標(biāo)準(zhǔn)基本一致,二者的診斷結(jié)果無(wú)顯著性差異,因此認(rèn)為通過(guò)三維超聲OmniView成像幾乎能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)弓形子宮、單角子宮和雙子宮等CUM類(lèi)型的準(zhǔn)確診斷。經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像對(duì)CUM的總檢出率為98.53%,基本能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)CUM快速、準(zhǔn)確地檢出。本研究中,經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像將1例完全縱隔子宮誤診為不全縱隔子宮,這可能是因?yàn)椴蝗v隔子宮患者超聲圖像往往顯示宮腔呈“Y”型,底部存在凹陷,本例被誤診為不全縱隔子宮的完全縱隔子宮患者,其底部凹陷程度較深,且宮腔下段的縱隔十分纖細(xì),不屬于明顯的縱隔,導(dǎo)致OmniView圖像顯示模糊,被誤以為是不全縱隔子宮,經(jīng)重新審閱該患者圖像后,結(jié)合宮腔鏡結(jié)果,確定該例不全縱隔子宮患者實(shí)際為完全縱隔子宮。此外,本研究中經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像漏診1例弓形子宮,但該患者存在閉經(jīng)等CUM典型癥狀,經(jīng)宮腔鏡檢查后確診存在弓形子宮;漏診的原因可能是該患者子宮底部凹陷程度較輕,且患者無(wú)流產(chǎn)史,導(dǎo)致醫(yī)生未做出弓形子宮的判斷。提示三維超聲OmniView成像的結(jié)果是否準(zhǔn)確也依賴(lài)于影像醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)不過(guò)硬可能會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診率增加。經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像對(duì)完全縱隔子宮的診斷敏感度為94.12%,特異度為100.00%;對(duì)不全縱隔子宮的診斷敏感度為100.00%,特異度為96.67%;對(duì)弓形子宮的診斷敏感度為87.50%,特異度為100.00%;表明OmniView成像具有較好的診斷效能。該成像模式能夠完整地顯示子宮體和冠狀面,實(shí)現(xiàn)了對(duì)宮腔結(jié)構(gòu)和宮底形態(tài)更全面、詳細(xì)地描繪,還可以計(jì)算宮腔體積、內(nèi)膜厚度等參數(shù),為臨床選擇合適的治療方案提供了有力參考[17-18]。

綜上所述,經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)CUM的準(zhǔn)確檢出,對(duì)CUM具體類(lèi)型的診斷敏感度和特異度也非常高,具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但為了提高三維超聲的圖像效果,也應(yīng)注意選擇患者內(nèi)膜較厚的時(shí)間進(jìn)行檢查,使子宮內(nèi)膜與周?chē)有纬奢^好的對(duì)照。本研究為CUM的超聲診斷累積了更多資料,有助于完善CUM的臨床影像學(xué)研究,但本研究為單中心研究,樣本量有限,無(wú)法涵蓋所有情況,后期仍需繼續(xù)積累資料以進(jìn)行更深入的探討。