腦脊液抗GFAP抗體陽(yáng)性的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例報(bào)告

殷翔， 關(guān)鴻志， 任海濤， 范思遠(yuǎn)， 崔俐

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多為非霍奇金淋巴瘤，臨床少見(jiàn)，僅腦膜受累的PCNSL則更是十分罕見(jiàn)［1-3］。本文報(bào)道1例通過(guò)腦脊液邁-格-吉（May-Grunwald-Giemsa，MGG）染色及免疫細(xì)胞化學(xué)染色等多種方法最終確診為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（腦膜型）的病例；病程中該病例曾診斷為膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，希望對(duì)此病例的總結(jié)能夠?yàn)榕R床對(duì)于該類(lèi)疾病的診治提供一些借鑒。

1 病例資料

患者，男，30歲。主因“頭暈8月余，頭痛6月余，再發(fā)加重2周”于2024年1月4日就診于北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史：患者于入院前8月余（2023年5月）無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈，呈昏沉感，伴耳鳴、耳脹、惡心，站起時(shí)癥狀加重；無(wú)聽(tīng)力下降、嘔吐等。入院前6月余（2023年7月）患者逐漸出現(xiàn)頭痛，為全頭搏動(dòng)性疼痛及脹痛，VASmax 9分，平臥可略好轉(zhuǎn)，站立加重，否認(rèn)視物模糊、視野缺損，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等，頭痛癥狀逐漸加重；否認(rèn)行為異常、抽搐等癥狀。于當(dāng)?shù)卦俅螐?fù)查頭部核磁（述結(jié)果基本同前），并行腰椎穿刺術(shù)、完善腦脊液相關(guān)檢測(cè)（2023年7月31日）（見(jiàn)表1），腦脊液壓力明顯升高（>330 mmH2O），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“高顱壓、顱內(nèi)感染不除外”，予甘露醇及更昔洛韋后患者頭痛、頭暈癥狀基本緩解；于治療5 d后（2023年8月4日）及10 d后（2023年8月9日）再次行腰穿術(shù)，腦脊液壓力較前下降，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果似有加重，見(jiàn)（見(jiàn)表1）；同時(shí)，腦脊液抗GFAP抗體1∶10（+），TBA（+）；外周血及腦脊液mNGS（DNA+RNA） （-），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“GFAP星形膠質(zhì)細(xì)胞病，顱內(nèi)感染不除外”，給予甲潑尼龍500 mg沖擊治療后序貫減量，后改為潑尼松60 mg qd口服（每2周減5 mg），同時(shí)給予美羅培南、阿昔洛韋治療，患者頭痛、頭暈癥狀基本緩解。后續(xù)于2023年8月11日―2023年10月24日期間間斷復(fù)查腦脊液相關(guān)化驗(yàn)，可見(jiàn)腰穿壓力、腦脊液常規(guī)等基本在正常范圍內(nèi)（見(jiàn)表1）。然而，在2023年12月21日（潑尼松減量至5 mg qd）時(shí)，患者再發(fā)頭痛、頭暈，VASmax 9分，特點(diǎn)同前，并逐漸加重，2023年12月26日行腰穿，壓力250 mmH2O，腦脊液常規(guī)提示白細(xì)胞升高，葡萄糖明顯降低（見(jiàn)表1），予以潑尼松加量至20 mg qd后患者頭痛、頭暈明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)，精神弱，食量及二便正常，睡眠如上述，體重增加5 kg。

表1 患者歷次腦脊液檢測(cè)結(jié)果

既往史、個(gè)人史及家族史：長(zhǎng)期吸煙史，每日10余支；婚育、家族史無(wú)殊。

入院查體：一般狀態(tài)可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；神清語(yǔ)利，粗測(cè)認(rèn)知正常，雙側(cè)上視略受限，余顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射略減低，右側(cè)Babinski征（+），頸無(wú)抵抗，頦胸距3指，克氏征（-），布氏征（-）；感覺(jué)、共濟(jì)查體無(wú)殊。

入院后診療過(guò)程：進(jìn)一步完善頭部核磁平掃+增強(qiáng)（2023年1月8日）可見(jiàn)幕上腦室增寬，導(dǎo)水管下段略窄，符合梗阻性腦積水表現(xiàn)。增強(qiáng)見(jiàn)軟腦膜、硬腦膜線樣強(qiáng)化（見(jiàn)圖1）。

圖1 患者頭部核磁共振成像平掃及增強(qiáng)結(jié)果（2023年1月8日）

再次行腰穿，壓力230 mmH2O，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果提示白細(xì)胞、蛋白輕度升高，糖明顯下降（見(jiàn)表1）；病原相關(guān)檢測(cè)（細(xì)菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、RPR、DNA-mNGS）為陰性；復(fù)測(cè)腦脊液GFAP-Ab（-）；腦脊液 IL-6 3.8 pg/ml（參考范圍：<5.9 pg/ml），IL-10 776.0 pg/ml（參考范圍：<9.1 pg/ml）；腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示淋巴細(xì)胞炎癥，可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞（見(jiàn)圖2A）；結(jié)合患者腦脊液常規(guī)生化、IL-10及IL-10/IL-6均明顯升高，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能性，初步篩查，淺表淋巴結(jié)超聲（甲狀腺及頸部淋巴結(jié)、肝膽脾胰、腋窩淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺）未見(jiàn)明顯異常。

圖2 患者腦脊液細(xì)胞學(xué)與免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果

考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能性，經(jīng)血液腫瘤科會(huì)診后，進(jìn)一步完善PET-CT（2023年1月8日）結(jié)果示：（1）大腦皮質(zhì)、雙側(cè)基底節(jié)、丘腦及小腦代謝略欠均勻，未見(jiàn)明確代謝異常增高灶；大腦鐮密度彌漫略高；雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)張，腦溝、裂相對(duì)變淺；（2）右肺中葉代謝不高微結(jié)節(jié)，考慮為良性；右肺中葉斑片影，雙肺散在索條影，代謝不高，為陳舊性病變；甲狀腺密度欠均勻，代謝不高；（3）輕度脂肪肝，肝右葉鈣化灶；左側(cè)精囊腺稍增大，代謝不高，傾向良性改變；（4）中央骨髓代謝略高，考慮繼發(fā)改變可能；左坐骨、雙側(cè)股骨頭骨島可能；同時(shí)，再次行腰穿，完善腦脊液流式細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示可見(jiàn)約70.72%的單克隆B淋巴細(xì)胞，其免疫表型為CD34-，CD19+，CD20+，CD5-，CD10+，CD22+，CD23-，CD38+，CD79b+，F(xiàn)MC7-，CD200-，腦膜免疫球蛋白Kappa輕鏈限制性表達(dá)，提示為單克隆B淋巴細(xì)胞；進(jìn)一步，腦脊液免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果回報(bào)（2024年1月23日）：鏡下可見(jiàn)90%以上細(xì)胞染色CD20呈強(qiáng)陽(yáng)性，偶見(jiàn)CD3陽(yáng)性細(xì)胞，同時(shí)Ki67陽(yáng)性細(xì)胞鏡下計(jì)數(shù)比例約60%（見(jiàn)圖2B~D）。

最終確診：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤-B細(xì)胞型。

隨訪：患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)匮耗[瘤中心進(jìn)行化療。目前病情平穩(wěn)，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪中。

2 討論

本例青年患者，亞急性起病，病程8月余，主要表現(xiàn)為逐漸加重的頭痛、頭暈、脫水降顱壓及激素治療后明顯好轉(zhuǎn)，激素減量后再次加重；定位診斷：（1）頭痛、腦積水、腦膜強(qiáng)化、顱壓升高，定位于腦膜與腦脊液循環(huán)系統(tǒng)；（2）右側(cè)Babinski征（+），定位于錐體束；（3）雙側(cè)上視受限，不除外上丘受累。定性診斷：患者臨床主體表現(xiàn)為慢性腦膜炎，影像學(xué)提示軟腦膜、硬腦膜均有受累，腦積水不除外炎癥繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔黏連、梗阻引起。腰穿提示腦脊液白細(xì)胞升高、單個(gè)核為主，糖低、乳酸升高，蛋白升高不明顯。激素治療后臨床癥狀及腦脊液檢查均有明顯好轉(zhuǎn)，而激素減量過(guò)程中病情再次反復(fù)。綜上，考慮病因包括：（1）感染性腦膜炎，結(jié)核分枝桿菌、李斯特菌、布魯氏菌等細(xì)菌感染，梅毒螺旋體感染，HSV-II等病毒感染，囊蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染，均可導(dǎo)致慢性腦膜炎，患者病程中無(wú)持續(xù)發(fā)熱，腦脊液病原學(xué)、包括二代測(cè)序（2次）均陰性，暫無(wú)證據(jù)支持；（2）免疫介導(dǎo)性疾病，系統(tǒng)性免疫病包括SLE、RA、IgG4相關(guān)疾病、結(jié)節(jié)病、血管炎等，均可累及腦膜，導(dǎo)致腦膜炎及顱高壓，患者病程中否認(rèn)免疫色彩，自身抗體等檢查均為陰性，暫不考慮該病；（3）腫瘤性疾病，腦膜癌病、原發(fā)中樞淋巴瘤等可累及軟腦膜及硬腦膜，導(dǎo)致慢性腦膜炎，患者為青年男性，主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)展的頭痛，激素治療對(duì)頭痛癥狀有效；頭部MRI可見(jiàn)腦膜強(qiáng)化，腦脊液常規(guī)生化提示白細(xì)胞輕中度升高，糖含量降低，腦脊液IL-10水平、IL-10/IL-6比值明顯升高，腦脊液細(xì)胞學(xué)MGG染色可見(jiàn)較多異型淋巴細(xì)胞，免疫細(xì)胞化學(xué)提示CD20強(qiáng)陽(yáng)性，Ki67陽(yáng)性；另外，PET-CT沒(méi)有找到系統(tǒng)性腫瘤的證據(jù)，因而，患者原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（腦膜型）診斷明確。

PCNSL是一種少見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，最常見(jiàn)的是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。腦活檢病理檢查在PCNSL的診斷中十分重要；而在腦膜型PCNSL診斷中，腰穿腦脊液檢查作為一種可重復(fù)進(jìn)行的微創(chuàng)檢查手段，常為診斷提供非常有價(jià)值的線索和診斷依據(jù)［1］。

1991年，Lachance等在首先提出了原發(fā)腦膜淋巴瘤（primary leptomeningeal lymphoma，PLML）這一命名，在這一分型中，淋巴瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)腦膜，無(wú)其他部位受累的證據(jù)。PLML是PCNSL的特殊類(lèi)型，臨床上通常急性、亞急性起病，快速進(jìn)展，由于淋巴瘤細(xì)胞侵襲性浸潤(rùn)腦脊膜，引起腦脊液循環(huán)不暢，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦積水、腦膜刺激征、神經(jīng)根痛等表現(xiàn)；當(dāng)瘤細(xì)胞侵犯至神經(jīng)根，可出現(xiàn)多顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根損害的表現(xiàn)［4，5］。PLML的確診主要通過(guò)腦脊液細(xì)胞學(xué)或活檢發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤細(xì)胞確診。本例患者診療中通過(guò)腦脊液細(xì)胞MGG染色、免疫細(xì)胞化學(xué)染色、流式免疫細(xì)胞表型分析、IL-10水平等檢測(cè)，最終得以診斷。

2006年，關(guān)鴻志教授團(tuán)隊(duì)［6］采用基于自然沉淀法的侯氏細(xì)胞沉淀器制得細(xì)胞載片，進(jìn)行MGG法染色，顯微鏡下觀察到淋巴瘤細(xì)胞或異型淋巴細(xì)胞，并通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)染色及流式細(xì)胞學(xué)診斷13例腦膜淋巴瘤。淋巴瘤細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上具有異型性，經(jīng)MGG染色鏡下可見(jiàn)細(xì)胞核形態(tài)多樣，核仁明顯，或者多個(gè)核仁，可見(jiàn)病理分裂象［7］。此病例腦脊液中細(xì)胞通過(guò)染色在鏡下發(fā)現(xiàn)了大量異型淋巴細(xì)胞，與上述特征一致。免疫細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞學(xué)等多種方式也有助于淋巴瘤的診斷。在免疫化學(xué)染色中，B淋巴細(xì)胞可表達(dá)CD19、CD20、CD79a和κ/λ 免疫球蛋白輕鏈，此例通過(guò)我們對(duì)腦脊液細(xì)胞進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)CD20強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)提示B 細(xì)胞來(lái)源淋巴瘤，證實(shí)了最終的結(jié)果，為診斷提供了更可靠的證據(jù)。

已有大量研究證實(shí)IL-10與淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展中有著密切關(guān)系，同時(shí)還可以其作為淋巴瘤早期診斷的一個(gè)敏感性指標(biāo)亦逐步得到認(rèn)可。2012年，日本學(xué)者Sasayama等［8］研究證實(shí)腦脊液IL-10水平在PCNSL患者組明顯高于其他顱內(nèi)腫瘤患者組，其水平升高（>9.5 pg/ml）作為診斷PCNSL的生物標(biāo)志物的敏感性及特異性均較高。2016年，Song等［9］進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)PCNSL患者腦脊液IL-10及IL-6水平，且IL-10/IL-6的比值明顯高于顱內(nèi)其他惡性及良性疾病，且當(dāng)IL-10/IL-6>0.72時(shí)，診斷淋巴瘤的敏感性及特異性分別可達(dá)到95.5%和100%；后續(xù)研究亦發(fā)現(xiàn)腦脊液IL-10水平的監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別疾病復(fù)發(fā)和微小殘留病灶［10，11］。本例病例腦脊液兩次監(jiān)測(cè)結(jié)果均顯示IL-10水平及IL-10/IL-6明顯升高，先于其他結(jié)果回報(bào)，對(duì)于淋巴瘤的早期診斷給出了非常重要的提示。

回顧本病例，在病程的前期曾一度被診斷為“顱內(nèi)感染”，然而相關(guān)證據(jù)卻并不充分，同時(shí)，患者腦脊液中檢測(cè)到低滴度的GFAP抗體，并以此為依據(jù)為患者開(kāi)啟了激素沖擊后序貫減量的免疫調(diào)節(jié)治療；膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病（glial fibrillary acidic protein astrocytopathy，GFAP-A）是異質(zhì)性很強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床表現(xiàn)多樣，可謂另一位“偉大的模仿者”；對(duì)激素的治療較為敏感是其重要的臨床特點(diǎn)之一［12，13］；2016年美國(guó)梅奧醫(yī)院的Lennon團(tuán)隊(duì)［14］首次報(bào)道了該疾病，指出特異性GFAP抗體是該類(lèi)疾病的生物學(xué)標(biāo)志物；然而，目前GFAP-A的診斷尚未見(jiàn)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年，國(guó)內(nèi)章殷希曾歸納總結(jié)其診斷要點(diǎn)，其中最為重要的一點(diǎn)仍然是排除其他可能的疾病［15］；誠(chéng)然，本病例的臨床特點(diǎn)中多有符合之處，如亞急性起病的頭痛、腦脊液常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞炎癥性改變，頭部MRI增強(qiáng)可見(jiàn)腦膜線樣強(qiáng)化，腦脊液中GFAP-A抗體呈現(xiàn)低滴度陽(yáng)性，且激素治療后癥狀緩解；然而，亦有一些不典型之處，無(wú)法用GFAP-A完全解釋?zhuān)缁颊哳^部核磁顯示的腦室擴(kuò)張、腦積水，再者腦脊液中糖含量明顯下降，雖然亦有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)GFAP-A可有糖含量的降低和壓力升高，然而，這并非此病常見(jiàn)表現(xiàn)，因而，在遇到如此不典型，甚至需要謹(jǐn)慎對(duì)待的臨床特征，務(wù)必積極尋找可能存在的其他潛在病因；應(yīng)考慮到GFAP抗體陽(yáng)性在一些情況下亦可能是其他疾病的伴隨情況。不能以抗體陽(yáng)性為臨床診斷一錘定音，

綜上，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（腦模型）廣泛累及腦膜，非常罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)常不典型，甚至可伴隨腦脊液抗GFAP抗體的存在，而此疾病本身對(duì)激素的敏感性甚至可能對(duì)臨床產(chǎn)生誤導(dǎo)。綜合應(yīng)用臨床腦脊液學(xué)檢查，包括腦脊液細(xì)胞學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)及腦脊液生物標(biāo)志物如IL-10等可以確診PCNSL。

倫理學(xué)聲明：本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（批號(hào)：I-23PJ1872），患者簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：殷翔負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；關(guān)鴻志負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)；殷翔、范思遠(yuǎn)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)收集；任海濤、崔俐負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路、指導(dǎo)撰寫(xiě)文章、修改論文并最后定稿。