腹腔鏡輔助根治性近端胃切除雙通道重建的臨床應用

黃傳江,趙小軍,尤小蘭,程之逸,劉貴遠

(南京醫科大學附屬泰州人民醫院胃腸外科,江蘇 泰州,225300)

全球近端胃癌的發生率逐年升高[1-5]。目前對于近端胃癌的手術方式仍存有爭議,對其吻合方式尚無共識。隨著保留胃功能理念的深入,通過保留部分胃的功能來改善患者術后生活質量的消化道重建方式不斷受到重視。本文對近端胃癌根治術后雙通道重建(double-tract reconstruction,DTR)術式的安全性及術后生活質量進行臨床觀察,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年2月至2023年2月為70例早期近端胃癌患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術的臨床資料。根據消化道重建方式分為食管胃重建(esophagogastrostomy,EG)組(n=31)與DIR組(n=39)。術前均經過胃鏡、病理活檢及影像學檢查評估為早期近端胃癌。兩組患者臨床資料差異無統計學意義,見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法

采用全身麻醉,患者取平臥分腿位。主刀立于患者左側,扶鏡者立于兩腿之間,助手立于患者右側。臍下緣穿刺10 mm Trocar為觀察孔,建立CO2氣腹,壓力維持在12 mmHg。左側腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar為主操作孔,臍左5 cm偏上穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔,分別于右側腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍偏上穿刺5 mm Trocar為輔助孔。腹腔鏡下完成近端胃D2淋巴清掃、近端胃及食管下段游離,淋巴結清掃范圍及順序為No 4、10、2、7、8、9、11、1、3組。取上腹部小切口6～8 cm,開放直視下完成近端胃切除及消化道重建。EG組消化道重建術的主要步驟:根據食管直徑放置管型吻合器,行食管殘胃后壁端側吻合,線性吻合器關閉胃殘端。DTR組:于屈氏韌帶下方15 cm處離斷空腸,根據空腸直徑選用相應型號的管狀吻合器,完成食管與遠端空腸端側吻合,關閉空腸殘端(圖1);距食管空腸吻合口10～15 cm處用線性吻合器行空腸與殘胃前壁側側吻合(圖1);距殘胃空腸吻合口下方25 cm處行近端空腸與遠端空腸側側吻合后關閉近端空腸殘端(圖2)。吻合口均在直視下用可吸收線加強縫合。常規留置經鼻空腸營養管,術后48 h開始腸內營養支持。

圖1 食管空腸吻合(箭頭)及殘胃空腸吻合(箭頭)

1.3 觀察指標及隨訪

觀察兩組手術時間、消化道重建時間、術中出血量、術后通氣時間、淋巴結清掃數量、術后住院時間、術后并發癥。術后采用門診或電話進行隨訪,每3～6個月隨訪一次,每年進行一次胃鏡檢查,評估食管反流、吻合口及殘胃情況,胃鏡下反流性食管炎采用洛杉磯分級(Los Angeles classification,L),分4級,LA級:食管下黏膜有糜爛,每條糜爛最長不超過5 mm;LB級:黏膜下有糜爛,糜爛長度超過5 mm,且糜爛之間的病變并無融合;LC級:反流性食管炎在內鏡下表現為食管下黏膜糜爛之間融合,但整個病變范圍小于食管環周的75%;LD級:食管下段黏膜糜爛、潰瘍較重,病變間融合,而病變范圍超過整個食管環周的75%。DTR組術后半年復查上消化道造影,評估殘胃充盈及排空情況。隨訪截至2023年5月。隨訪內容包括飲食、反流癥狀、腫瘤復發及轉移情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組手術均獲成功,DTR組手術時間及消化道重建時間長于EG組,差異有統計學意義。兩組術中出血量、術后通氣時間、淋巴結清掃數量、術后住院時間差異無統計學意義,見表2。兩組總并發癥發生率差異無統計學意義。兩組術后共發生胸腔積液9例,其中5例伴有肺不張,行超聲引導穿刺置管引流后治愈。兩組胸腔積液、肺部感染、腸梗阻、吻合口狹窄發生率差異無統計學意義,見表3。兩組術后均無切口感染、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血發生。DTR組術后消化道造影顯示造影劑進入殘胃且顯影良好(圖3),造影經殘胃十二指腸路徑排空良好(圖4)。隨訪3～51個月,DTR組中2例(5.1%)存在反流癥狀,與EG組(25.8%)相比差異有統計學意義,兩組反流癥狀經藥物治療后均好轉。除有反流癥狀的患者,余者術后3個月飲食基本恢復正常,無營養不良。術后1年,EG組、ETR組分別有26例、32例患者接受胃鏡檢查,EG組反流性食管炎8例(30.8%),其中LA級6例(23.1%),LB級2例(7.7%);DTR組2例(6.3%),均為LA級;兩組差異有統計學意義,見表3。DTR組1例患者于術后2年胃鏡檢查發現殘胃早期癌,行根治性殘胃切除術,術后恢復良好。無死亡病例。

圖3 術后消化道造影,可見造影劑順利分流進入殘胃(箭頭),顯影良好

表2 兩組患者術中、術后情況的比較

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,死亡率較高,根據2020年癌癥發病率與死亡率的研究數據顯示,胃癌是全球第四大癌癥死亡原因[6]。近幾十年,近端胃癌的發病率穩步升高[1-5],我國一項單中心的研究發現,近端胃癌比例由1988年的22.3%升至2012年的35.7%[7],說明近端胃癌已成為胃癌的常見類型,近端胃癌的消化道重建方式目前尚存有爭議。有研究報道了近端胃切除術后DTR的方法,得到了外科醫生的廣泛關注[8-12]。

1988年日本外科醫生Aikou等[13]首次報道了DTR術式,雙通道指的是食物可通過兩條途徑進行消化,一是食物進入胃與十二指腸,另一種是從食管進入空腸。其最大優勢在于可保留遠端殘胃的食物儲存、消化及營養吸收等功能,同時可減少食管反流的發生,提高患者術后生活質量。此外,與食管殘胃吻合相比,DTR可獲得足夠的切緣,對于腫瘤根治性切除意義重大。

DTR術式包括3個吻合口:食管空腸吻合口、殘胃空腸吻合口及空腸空腸吻合口,在預防反流癥狀或反流性食管炎方面效果確切[14],本研究中,DTR組2例患者有輕度反流性食管炎,明顯少于EG組,且藥物治療后癥狀緩解。Jung等[15]認為,雙通道術后反流的嚴重程度可能與吻合口之間的距離有關;在他們早期的DTR手術中胃空腸吻合口與食管空腸吻合口的距離為10 cm,反流性疾病的發病率較高;將吻合距離增至15 cm,未再出現反流相關癥狀。雙通道抗反流的另一機制可能與殘胃空腸路徑有關[16],殘胃空腸路徑也可將殘胃食物輸送至遠端空腸,減少了胃內容物的滯留機會,有效預防了食管反流的發生。另一個需要考慮的問題是,早期胃癌遠期預后較好,雙通道術后有殘胃再發癌的可能,本研究中,DTR組1例患者于術后2年發現殘胃再發癌。雙通道術后殘胃定期胃鏡檢查至關重要,胃鏡能順利進入殘胃要求食管空腸與殘胃空腸吻合口距離適當。此外,胃空腸吻合口與食管空腸吻合口距離過長時,胃空腸吻合口低于幽門,會出現胃下垂現象,導致食物不易進入殘胃及經十二指腸排空[11-12]。中國專家共識[17]建議,吻合口距離10～15 cm,利于食物順利進入殘胃及排空,既可減少反流性食管炎的發生,又方便術后定期胃鏡檢查評估殘胃情況。

雙通道手術殘胃空腸吻合方式較多,Nomura等[18]采用殘胃斷端與空腸行端側吻合的方法,吳新軍等[12]采用殘胃后壁與空腸側側吻合,Kinoshita等[19]則采用殘胃前壁與空腸行側側吻合;胡發涌等[11]比較了殘胃前壁空腸線性吻合與殘胃后壁空腸管型吻合兩種吻合方式,結果表明殘胃前壁空腸線性吻合利于食物進入殘胃。中國專家共識[17]建議,殘胃前壁與空腸使用6 cm線性吻合器行側側吻合,這樣吻合口足夠大,能保證足夠多的食物進入殘胃及通過十二指腸消化,與人體生理更加符合,有助于維持維生素B12、鐵的吸收,對于預防術后貧血非常重要,同時降低了膽石癥的風險[20-21]。本研究中術后隨訪未發現貧血及營養不良的情況。林宏明等[22]的研究表明,雙通道術后患者血紅蛋白、血清白蛋白及體重可恢復到正常水平。因此,雙通道吻合術有助于維持患者的整體營養、體重、血清鐵、維生素B12等方面的健康狀況。

關于DTR術式手術操作難度的評價,考慮到DTR較食管胃吻合更加復雜,其手術時間較食管胃吻合長是合理的;那DTR術式是否由于技術的復雜性、吻合口數量的增加而導致術后并發癥增加呢?相較其他近端胃切除重建方式,DTR吻合口數量多,理論上吻合口相關的并發癥風險較高。但與其他方式相比,雙通道吻合中各吻合口的操作技術難度并不高,有研究表明[14,16],與食管胃吻合相比,雙通道吻合的術后并發癥、失血量、術后住院時間均無明顯增加。本研究中,DTR組手術時間、消化道重建時間明顯長于EG組,但術后總體并發癥并未增加;本研究均行腹腔鏡輔助手術,可在小切口直視下對吻合口加強縫合,吻合相對可靠,術后均未出現吻合口相關的出血、狹窄、漏等并發癥。表明雙通道吻合的復雜性并未增加手術相關并發癥。

綜上所述,腹腔鏡輔助近端胃切除術后行DTR可預防反流性食管炎的發生,是早期近端胃癌理想的消化道重建方式,值得臨床推廣。