視覺藝術(shù)療法對認(rèn)知障礙患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評價(jià)

胡镕镕,俞晨亞,李斐斐,吳美倩,肖 進(jìn),劉彩霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013

認(rèn)知障礙指言語、記憶、執(zhí)行、視覺空間和思維判斷等多種認(rèn)知功能中的一種或多種受損,根據(jù)認(rèn)知損害程度的不同,主要包括主觀認(rèn)知功能下降(subjective cognitive decline,SCD)、輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)和癡呆等類型,其中阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是癡呆最常見的一種類型[1]。由于當(dāng)前藥物治療認(rèn)知障礙的療效較為局限,給患者、家庭和社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān),而非藥物治療逐漸被證明對改善認(rèn)知障礙患者功能水平具有重要意義,并成為延緩其病情進(jìn)展的有效治療方法[2]。視覺藝術(shù)療法(visual art therapy,VAT)指基于自發(fā)性或創(chuàng)意性使用繪畫、拼貼畫、欣賞藝術(shù)作品等視覺任務(wù),為患者提供創(chuàng)造性表達(dá)機(jī)會(huì)的一種治療方式,其作為一種基于藝術(shù)治療的心理療法,核心在于藝術(shù)創(chuàng)作及藝術(shù)欣賞過程中的治愈力以及患者、藝術(shù)作品和干預(yù)引導(dǎo)者之間的特殊交流[3-6]。VAT在改善認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能和心理健康等方面均具有較好的效果[7-8],在認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用研究逐漸增多。但由于研究樣本量小且質(zhì)量不一、結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一等原因,VAT在認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用療效仍存在爭議[9-10]。鑒于此,本研究通過評價(jià)VAT對SCD、MCI、AD患者的干預(yù)效果,以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索以下數(shù)據(jù)庫:PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為建庫至2023年4月31日,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為:“art therapy/visual art therapy/visual art*/visual aesthetic*/art intervention/creative art*/art psychotherap*/paint*/drawing”“cognitive dysfunction/cognitive impairment/mild cognitive impairment/mild cognitive decline/MCI/Alzheimer*/Alzheimer Disease/dementia*/subjective cognitive decline/SCD/subjective cognitive complaint/subjective memory impairment”。中文檢索詞為:“輕度認(rèn)知功能障礙、輕度認(rèn)知障礙、MCI、輕度認(rèn)知功能減退、認(rèn)知障礙、癡呆、失智、阿爾茨海默、認(rèn)知癥、主觀認(rèn)知下降、主觀認(rèn)知減退、主觀記憶障礙、SCD”“視覺藝術(shù)療法、視覺藝術(shù)治療、藝術(shù)療法、繪畫治療、藝術(shù)治療、繪畫療法、美術(shù)治療、美術(shù)療法”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或類實(shí)驗(yàn)性研究。研究對象:包括符合主觀認(rèn)知下降協(xié)作組診斷的SCD患者、符合Peterson提出的MCI診斷或其他公認(rèn)的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的MCI患者、符合國際疾病分類或其他公認(rèn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的AD患者。干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用VAT(包括藝術(shù)欣賞、藝術(shù)創(chuàng)作或兩者相結(jié)合的綜合干預(yù)形式);對照組采用常規(guī)治療、護(hù)理。結(jié)局指標(biāo):包括總體認(rèn)知功能和各領(lǐng)域的認(rèn)知功能(例如言語功能、記憶力)、負(fù)性情緒(抑郁、焦慮)、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表;無法獲取全文或數(shù)據(jù)無法提取;無相關(guān)結(jié)局指標(biāo);文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C級。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

分別由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,若存在分歧則請第3名研究者討論后做出最終決定。提取的資料有作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率、結(jié)局指標(biāo)測量工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員,以Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評估手冊5.1.0版[11]為依據(jù)對RCT進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分3級,7項(xiàng)條目均評為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為A級,有1項(xiàng)或2項(xiàng)為非低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為B級,有3項(xiàng)及以上非低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為C級,本研究不納入質(zhì)量評價(jià)等級為C級的文獻(xiàn)。類實(shí)驗(yàn)性研究使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評價(jià)。如有爭議,則請第3名研究者共同討論決定是否將其納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)型變量資料,故采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1,I2<50%,表明異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≤0.1,I2≥50%,表明存在異質(zhì)性,采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果

本研究初步檢索共得到4 799篇文獻(xiàn),最終納入11篇[13-23]文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)7篇、韓文文獻(xiàn)4篇,總計(jì)508例患者,文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

總計(jì)納入11篇文獻(xiàn),10篇[13-22]為 RCT,1篇[23]為類實(shí)驗(yàn)性研究,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示,10篇[13-22]文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級,見表2。在1 項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究[23]中,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“有無清晰說明研究中的因果關(guān)系”“各組間的基線是否可比”“除需要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否一致”“有無設(shè)立對照”“在干預(yù)前、后有無對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行多維度測量”“隨訪是否完整,若不完整,有無采取措施處理”“是否用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量”“結(jié)局指標(biāo)的測量方法是否可信”“資料分析方法是否恰當(dāng)”,以上各條目均評價(jià)為“是”。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=11)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1總體認(rèn)知功能

本次Meta分析納入的8項(xiàng)研究[13,15,17-19,21-23]報(bào)告了總體認(rèn)知功能,Meta分析結(jié)果顯示,VAT能提高AD、MCI患者的總體認(rèn)知功能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=76%,SMD=0.86,95%CI(0.40,1.32),P=0.000 2],見圖2。按照人群進(jìn)行亞組分析:5項(xiàng)研究[13,15,17,19,23]報(bào)告AD患者,3項(xiàng)研究[18,21-22]報(bào)告MCI患者。通過隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,VAT可改善AD患者的總體認(rèn)知功能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=85%,SMD=1.34,95%CI(0.24,2.45),P=0.02],見圖3;固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可提高M(jìn)CI患者的總體認(rèn)知功能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%,MD=1.76,95%CI(1.18,2.34),P<0.000 01],見圖4。

圖2 VAT對AD和MCI患者總體認(rèn)知功能影響森林圖

圖3 VAT對AD患者總體認(rèn)知功能影響森林圖

圖4 VAT對MCI患者總體認(rèn)知功能影響森林圖

2.3.2記憶力及言語功能

3項(xiàng)研究[18,20,22]報(bào)告了記憶力。Meta分析結(jié)果顯示,VAT可以改善MCI患者的短延時(shí)記憶,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=26%,MD=1.15,95%CI(0.90,1.41),P<0.000 01],見圖5;此外,VAT可以改善 MCI 患者的長延時(shí)記憶,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=10%,MD=1.24,95%CI(0.95,1.54),P<0.000 01],見圖6。2項(xiàng)研究[18,22]比較了言語功能,固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可以改善MCI患者的言語功能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%,MD=1.58,95%CI(1.34,1.83),P<0.000 01],見圖7。

圖5 VAT對MCI患者短延時(shí)記憶影響森林圖

圖6 VAT對MCI患者長延時(shí)記憶影響森林圖

圖7 VAT對MCI患者言語功能影響森林圖

2.3.3負(fù)性情緒

6項(xiàng)研究[13,15,17,20-21,23]比較了抑郁情緒,結(jié)果顯示,VAT能改善AD、MCI患者的抑郁情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=76%,SMD=-0.73,95%CI(-1.36,-0.11),P=0.02],見圖8。按人群進(jìn)行亞組分析:4項(xiàng)研究[13,15,17,23]關(guān)注AD患者,2項(xiàng)研究[20-21]關(guān)注MCI 患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可改善AD患者抑郁情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=81%,SMD=-1.29,95%CI(-2.56,-0.03),P=0.04],見圖9;但在MCI患者中,未觀察到VAT試驗(yàn)組患者抑郁情緒的改善[I2=67% ,MD=-0.79,95%CI(-2.39,0.80),P=0.33],見圖10。此外,本次Meta分析納入的1項(xiàng)研究[20]分析了MCI患者的焦慮癥狀,其結(jié)果表明,VAT可以減輕MCI患者焦慮癥狀,試驗(yàn)組焦慮得分低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[試驗(yàn)組(33.54±5.13)分,對照組(39.96±8.55)分,P=0.003]。

圖8 VAT對AD和MCI患者抑郁情緒影響森林圖

圖9 VAT對AD患者抑郁情緒影響森林圖

圖10 VAT對MCI患者抑郁情緒影響森林圖

2.3.4日常生活活動(dòng)能力

3項(xiàng)研究[13,21-22]比較了日常生活活動(dòng)能力,隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT未能提高M(jìn)CI或AD患者的日常生活活動(dòng)能力,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=65%,SMD=0.12,95%CI(-0.34,0.57),P=0.61],見圖11。按人群進(jìn)行亞組分析:1項(xiàng)研究[13]關(guān)注AD患者,結(jié)果顯示,VAT能夠提高AD患者的日常生活活動(dòng)能力(P=0.006); 2項(xiàng)研究[21-22]報(bào)告MCI患者,但未觀察到VAT對 MCI患者日常生活活動(dòng)能力的改善[I2=81% ,SMD=0.14,95%CI(-0.53,0.81),P=0.68],見圖12。

圖11 VAT對AD和MCI患者日常生活活動(dòng)能力影響森林圖

圖12 VAT對MCI患者日常生活活動(dòng)能力影響森林圖

2.3.5生活質(zhì)量

2項(xiàng)研究[14,16]比較了AD患者的生活質(zhì)量,隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT能改善AD患者的生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=76%,SMD=2.64,95%CI(0.27,5.01),P=0.03],見圖13。

圖13 VAT對AD患者生活質(zhì)量影響森林圖

3 討論

3.1 VAT對AD及MCI患者總體認(rèn)知功能的干預(yù)效果

在本研究中,Meta分析結(jié)果顯示VAT有助于改善 AD及MCI患者的總體認(rèn)知功能,這與Masika等[8]的 Meta分析結(jié)果一致。探討VAT對改善大腦認(rèn)知功能的作用機(jī)制:VAT通過感知覺刺激、情感處理等過程,持續(xù)刺激影響視覺空間感知和控制精細(xì)運(yùn)動(dòng)的大腦頂葉區(qū),從而改變患者腦網(wǎng)絡(luò)功能并激活部分腦區(qū)的信息處理效率,重塑其大腦結(jié)構(gòu),這些改善與更好的認(rèn)知功能恢復(fù)有關(guān)[24-25]。此外,在專業(yè)干預(yù)引導(dǎo)員的指導(dǎo)下,AD及MCI患者需要在活動(dòng)主題要求下,運(yùn)用線條、色彩等元素進(jìn)行獨(dú)立思考創(chuàng)作,在大腦對復(fù)雜程度不同的視覺信息進(jìn)行處理和整合的過程中,患者的運(yùn)動(dòng)、視覺等與認(rèn)知相關(guān)的大腦神經(jīng)功能可能會(huì)被激活[26],藝術(shù)創(chuàng)作過程也能為AD及MCI患者手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的鍛煉提供途徑,腦、眼、手的共用有助于鍛煉患者的抽象思維和聯(lián)想記憶能力,該過程也涉及到視空間、注意力等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的加工協(xié)作[27],進(jìn)而提高了患者的總體認(rèn)知功能。

3.2 VAT對MCI患者記憶力及言語功能的干預(yù)效果

本Meta分析結(jié)果表明,VAT對MCI患者的記憶力具有改善效果。記憶力的改善可能與相關(guān)研究[20,22]在干預(yù)方案中設(shè)計(jì)了改善記憶力相關(guān)內(nèi)容有關(guān),例如在每次干預(yù)活動(dòng)前需要讓MCI患者回憶上次干預(yù)活動(dòng)的內(nèi)容,從而對記憶力產(chǎn)生刺激。一項(xiàng)RCT[28]通過磁共振成像掃描發(fā)現(xiàn)VAT試驗(yàn)組患者的額中回皮層厚度顯著增厚,腦功能有所改善,從影像學(xué)視角證實(shí)VAT可提高M(jìn)CI患者的記憶力。此外,本研究結(jié)果表明,VAT可以改善MCI患者的言語功能,這可能與VAT為患者提供了溝通交流的途徑有關(guān)。在VAT活動(dòng)過程中,患者需要將自己制作的藝術(shù)作品與個(gè)人既往經(jīng)歷聯(lián)系起來表達(dá)內(nèi)在的想法,并與其他參與者交流體驗(yàn)過程中的感受[22],以此可提高患者言語功能。

3.3 VAT對AD及MCI患者負(fù)性情緒的干預(yù)效果

本Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,VAT能夠減輕AD患者的抑郁情緒,這與Souza等[29]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果一致。在參與活動(dòng)過程中,AD患者可以與其他參與者進(jìn)行互動(dòng)以產(chǎn)生社交聯(lián)絡(luò),幫助患者在活動(dòng)中具備積極的情感體驗(yàn),從而促進(jìn)AD患者進(jìn)行社會(huì)交往,改善情緒狀態(tài)[30]。此外,抑郁情緒的改善可能與納入分析的研究中設(shè)計(jì)安排活動(dòng)后總結(jié)分享環(huán)節(jié)有關(guān)[13],AD患者在活動(dòng)過程中能夠自由地享受、分享自我感受,有助于其進(jìn)行多元化社交互動(dòng),從而有效緩解抑郁情緒,提高幸福感。但本研究亞組分析表明,VAT對MCI患者抑郁情緒改善不顯著,這可能與Yan等[20]的RCT研究樣本量較小有關(guān),未達(dá)到檢驗(yàn)效能所需要的樣本量,但既往研究[31]表明,VAT在緩解MCI患者抑郁癥狀中具有良好效果,且在干預(yù)過程中患者未發(fā)生不適反應(yīng)。一項(xiàng)研究[20]表明,VAT能夠減輕MCI患者的焦慮癥狀,由于研究數(shù)量較少,尚不能肯定其對焦慮情緒的效果。因此,未來研究可進(jìn)一步探索VAT對MCI患者負(fù)性情緒的改善效果。

3.4 VAT對AD患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果

本Meta分析結(jié)果提示,VAT有助于改善AD患者的生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)榉e極的情感體驗(yàn)是提高AD患者生活質(zhì)量的重要部分,藝術(shù)審美體驗(yàn)和互動(dòng)藝術(shù)實(shí)踐能讓AD患者在活動(dòng)過程中放松心身,產(chǎn)生愉悅感[32],有助于促進(jìn)患者進(jìn)行社會(huì)交往,增強(qiáng)其情感體驗(yàn),從而提高生活質(zhì)量;其次,VAT藝術(shù)活動(dòng)設(shè)計(jì)通常采用從易到難、逐漸遞增難度的設(shè)計(jì)原則,以減少患者在活動(dòng)中的挫敗感,可使AD患者自信心增強(qiáng),幫助其實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,以增強(qiáng)自尊和自我效能感[33],而自尊和自我效能是影響生活質(zhì)量及滿意度的重要中介因素[34],進(jìn)而改善了患者的生活質(zhì)量。

3.5 VAT對AD及MCI患者日常生活活動(dòng)能力的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,VAT未能提高M(jìn)CI或AD患者的日常生活活動(dòng)能力,可能與本研究納入的研究干預(yù)頻率差異較大有關(guān),但該指標(biāo)僅涉及3篇相關(guān)文獻(xiàn),能進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)和樣本量較少,尚不能得出確切結(jié)論,雖然在改善日常生活活動(dòng)能力方面,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但因VAT具備訓(xùn)練內(nèi)容更為多樣化的優(yōu)勢,患者參加活動(dòng)的積極性更高,從而促進(jìn)患者堅(jiān)持長期參加活動(dòng)[29]。因此,VAT可作為改善AD及MCI患者日常生活活動(dòng)能力的潛在有效方式,其應(yīng)用效果尚需更多的大樣本研究來驗(yàn)證。

3.6 本研究的局限性

本研究表明,VAT可改善AD或MCI患者認(rèn)知功能(總體認(rèn)知功能、記憶力、言語功能)、抑郁情緒,提高其生活質(zhì)量,為改善認(rèn)知障礙患者各方面功能水平提供新策略,但目前尚缺乏VAT在SCD人群中的臨床研究,在該人群中的治療效果仍需不斷探索。此外,本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限,部分研究樣本量少,VAT干預(yù)內(nèi)容具有一定的異質(zhì)性,且由于國內(nèi)外關(guān)于VAT對認(rèn)知障礙患者的干預(yù)研究較為有限,另有部分結(jié)局指標(biāo)未能納入本研究中,分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證,未來仍需不斷擴(kuò)大研究樣本量,采用多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的RCT進(jìn)一步對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。