毒蛇咬傷的急診處理及臨床診治研究

黎小娟 柳勝強(qiáng)

毒蛇咬傷屬于意外事件, 多見于夏秋兩季, 該病屬于一種危急重癥, 發(fā)病后病情短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展, 具備較高的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)［1］。世界范圍內(nèi), 蛇的種類多種多樣, 現(xiàn)階段常見的3 種蛇毒主要為神經(jīng)毒、血液循環(huán)毒和混合毒。人體被毒蛇咬傷后, 毒液進(jìn)入皮下、肌肉等組織, 迅速擴(kuò)散, 威脅患者生命。因此, 毒蛇咬傷后患者需要盡早急診搶救治療, 避免病情進(jìn)一步進(jìn)展［2］。既往臨床急診處理毒蛇咬傷多通過藥物注射的方式, 在一定程度上能夠挽救患者生命, 但效果有限, 需要進(jìn)一步提升［3,4］。負(fù)壓吸引屬于輔助治療手段, 近年來諸多研究發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用在中毒患者中清創(chuàng)徹底, 能改善局部疼痛、腫脹等反應(yīng)［5］。基于此, 本研究在急診治療基礎(chǔ)上配合負(fù)壓吸引治療, 分析治療效果和臨床認(rèn)可度, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2020 年9 月～2022 年9 月 本院80 例毒蛇咬傷患者進(jìn)行前瞻性研究, 研究者按照抽簽法要求將患者1∶1 分為參考組和研究組, 每組40 例。參考組男性患者占比65.00%(26/40), 女性患者占比35.00%(14/40)；年齡最大患者71 歲、最小患者18 歲, 平均年齡(41.25±9.92)歲；咬傷至就診時(shí)間最長患者99 h、最短15 min, 平均咬傷至就診時(shí)間(3.87±0.67)h。研究組男性患者占比67.50%(27/40), 女性患者占比32.50%(13/40)；年齡最大患者70 歲、最小患者18 歲, 平均年齡(41.40±9.53)歲；咬傷至就診時(shí)間最長患者101 h、最短15 min, 平均咬傷至就診時(shí)間(3.82±0.71)h。對比兩組患者一般數(shù)據(jù), 可見差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可以繼續(xù)比較其他數(shù)據(jù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為毒蛇咬傷急診入院患者；②均為初次毒蛇咬傷患者；③年齡18 歲以上成年患者；④臨床資料完整、中途未退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；②臨床資料缺失患者；③入院時(shí)失去生命體征患者；④妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法 參考組患者采取常規(guī)急診處理方式。入院后完善各項(xiàng)檢查, 24 h 給予破傷風(fēng)免疫球蛋白注射, 即給予患者馬破傷風(fēng)免疫球蛋白F(ab')2(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字S20053002)肌內(nèi)注射；給予各項(xiàng)常規(guī)急診處理, 包括抗過敏、補(bǔ)液、清創(chuàng)、利尿治療等。

研究組患者在參考組基礎(chǔ)上配合負(fù)壓吸引方式,采用自制真空負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行治療, 在床邊給予患者持續(xù)吸引, 吸引結(jié)束后簡單包扎傷口并定期換藥。清創(chuàng)方法：根據(jù)傷口腫脹程度、淤青情況、牙痕等消毒, 在傷口做十字型切口清理局部壞死組織, 清理深度在0.3～0.5 cm, 避開神經(jīng)、血管等重要組織。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者治療效果 根據(jù)治療后臨床癥狀將患者治療效果分為治愈、改善、無效、死亡4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn),治愈：患者癥狀、體征完全消失, 狀態(tài)基本恢復(fù)正常；改善：患者癥狀、體征有所好轉(zhuǎn), 脫離生命危險(xiǎn)；無效：患者未見好轉(zhuǎn)、精神異常；死亡：患者失去生命體征。治療總有效率=(治愈+改善)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者疼痛情況 治療后對患者進(jìn)行為期3 d 的觀察, 采用疼痛評分動態(tài)對患者疼痛情況進(jìn)行評價(jià), 評分范圍為0～10 分的整數(shù)分, 患者疼痛越嚴(yán)重對應(yīng)得分越高。

1.4.3 比較兩組患者腫脹情況 根據(jù)患者治療1～3 d的傷口腫脹情況進(jìn)行評分, 采取0～3 分的整數(shù)分進(jìn)行評價(jià), 分?jǐn)?shù)越高表示傷口腫脹越明顯。

1.4.4 比較兩組患者總體滿意度 全部治療、護(hù)理措施結(jié)束后向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷, 根據(jù)患者主觀感受對治療效果、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評分, 將滿意度調(diào)查問卷分為十分滿意(85～100 分)、一般滿意(60～84 分)、不滿意(0～59 分)3 個(gè)等級。總體滿意度=(十分滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參考組、研究組患者治療效果比較 研究組患者治療總有效率相較于參考組更高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 參考組、研究組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 參考組、研究組患者疼痛評分比較 治療0.5 h兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1～3 d, 研究組患者疼痛評分均更低, 相較于參考組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 參考組、研究組患者疼痛評分比較( ±s, 分)

表2 參考組、研究組患者疼痛評分比較( ±s, 分)

注：與參考組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療0.5 h 治療1 d 治療2 d 治療3 d參考組 40 6.12±0.57 5.21±0.84 4.37±0.67 4.00±0.45研究組 40 6.11±0.61 4.33±0.92a 3.58±0.52a 2.13±0.38a t 0.0758 4.4675 5.8912 20.0803 P 0.9398 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 參考組、研究組患者腫脹評分比較 治療0.5 h兩組患者腫脹評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1～3 d, 研究組患者腫脹評分均更低, 相較于參考組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 參考組、研究組患者腫脹評分比較( ±s, 分)

表3 參考組、研究組患者腫脹評分比較( ±s, 分)

注：與參考組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療0.5 h 治療1 d 治療2 d 治療3 d參考組 40 2.03±0.45 1.76±0.24 1.24±0.22 0.93±0.13研究組 40 2.05±0.38 1.15±0.33a 0.95±0.17a 0.69±0.15a t 0.2148 9.4548 6.5969 7.6470 P 0.8305 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 參考組、研究組患者治療總體滿意度比較 研究組患者對治療的總體滿意度更高, 相較于參考組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 參考組、研究組患者治療總體滿意度比較［n(%)］

3 討論

毒蛇咬傷患者短時(shí)間內(nèi)毒液能夠通過血液循環(huán)流遍全身, 病情發(fā)展較快, 伴隨多器官、組織中毒癥狀,患者常見反應(yīng)為出血、呼吸困難等, 若未能及時(shí)得到有效的治療, 致死率、致殘率較高［6］。對毒蛇咬傷進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), 不同類型毒蛇咬傷后臨床表現(xiàn)有所不同, 常見的3 種類型如下：①神經(jīng)毒類患者傷口會存在較為嚴(yán)重的麻木表現(xiàn), 短時(shí)間內(nèi)喪失知覺, 部分患者可能存在輕微瘙癢感, 但初期紅腫不明顯, 患者出血量較少。此類患者咬傷一段時(shí)間后會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,以乏力、嗜睡為主要表現(xiàn), 部分嚴(yán)重者可能出現(xiàn)語言功能障礙, 進(jìn)展為休克、呼吸困難, 乃至呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)衰竭, 最終致死［7,8］。②血液循環(huán)毒類患者傷口腫脹較為明顯, 短時(shí)間內(nèi)即可觀察到腫脹且不斷向外擴(kuò)展, 患者伴隨難以耐受的疼痛, 血流不止。此類患者傷口周圍伴隨水泡、組織壞死等癥狀, 部分患者可能出現(xiàn)全身性出血。相較于神經(jīng)毒類患者, 此類患者及時(shí)救治治愈率較高［9］。③混合毒類患者有上述癥狀同時(shí)出現(xiàn)的情況, 患者傷口可能與血液循環(huán)毒類似, 但全身性又出現(xiàn)神經(jīng)毒類表現(xiàn)。此類患者風(fēng)險(xiǎn)較高, 多因神經(jīng)毒致死。毒蛇咬傷后患者需要盡早入院治療, 若能夠在患者意識清楚的狀態(tài)下辨認(rèn)毒蛇類型, 對其治療效果的提升具有積極意義［10］。

急診收治毒蛇咬傷患者后通常給予其對癥治療,包括補(bǔ)液、破傷風(fēng)注射、清創(chuàng)等［11］。患者入院后需要注意時(shí)效, 在合理時(shí)間內(nèi)采取有效、科學(xué)的治療方式,避免毒液在體內(nèi)、組織內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)散, 為接下來治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。有研究對毒蛇咬傷后毒液擴(kuò)散情況進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)在咬傷后30 min, 人體內(nèi)毒液水平達(dá)到峰值［12］。由此可見, 對于毒蛇咬傷患者進(jìn)行急診處理時(shí)需要在30 min 進(jìn)行捆扎處理, 從而有效挽救患者生命。患者僅靠急診治療效果是有限的, 治療后3 d 內(nèi)存在不同程度的疼痛、腫脹, 需要配合治療進(jìn)一步改善和提升,促進(jìn)治愈率、滿意度的改善。

本研究對研究組展開負(fù)壓吸引治療, 該組患者急診處理方式與參考組無異。負(fù)壓吸引治療首先應(yīng)用于四肢感染性創(chuàng)面等疾病的治療中, 首次在德國應(yīng)用便取得較為理想的效果, 隨后多年來在多個(gè)國家應(yīng)用。我國最早在1994 年應(yīng)用該技術(shù)治療難愈合性創(chuàng)面, 在至今多年的時(shí)間里幫助諸多患者改善生活質(zhì)量, 擺脫病痛［13］。負(fù)壓吸引治療是將傳統(tǒng)點(diǎn)、面引流方式設(shè)計(jì)為立體引流, 從而提高引流的有效率, 防止有害物質(zhì)被擴(kuò)散、吸收。負(fù)壓條件下能夠抑制細(xì)菌繁殖、移位, 為創(chuàng)面的愈合提供良好條件。穆學(xué)偉等［14］研究中將該技術(shù)應(yīng)用于毒蛇咬傷患者, 顯示出較高的治療有效率。基于此, 本研究在毒蛇咬傷患者入院急診處理后給予負(fù)壓吸引治療, 結(jié)果顯示：患者治療總有效率、治愈率相較于僅急診治療的患者體現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢。分析原因可能為：負(fù)壓吸引治療能提高清創(chuàng)質(zhì)量, 緩解患處腫脹, 減少毒素吸收, 協(xié)同提升治療效果［15-17］。本研究結(jié)果還顯示：經(jīng)過治療, 研究組患者疼痛、腫脹情況相較于參考組均更優(yōu), 分析原因可能為：負(fù)壓吸引治療針對毒蛇咬傷口空間小、腫脹張力大等特點(diǎn),減少細(xì)菌移位和軟組織感染, 降低換藥頻率, 減輕患者治療后痛苦［18-20］。治療滿意度是側(cè)面反映治療效果、質(zhì)量的指標(biāo), 本研究經(jīng)過負(fù)壓吸引治療的聯(lián)合, 患者治療滿意度明顯更高, 可見負(fù)壓吸引治療以其強(qiáng)大的效果使患者信服, 患者對其治療效果、安全性較為信任, 能夠接受、配合該治療方法。此外, 負(fù)壓吸引治療過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①負(fù)壓調(diào)節(jié)不宜過高, 過高容易造成海綿體縮小, 從而阻塞引流［15］；過低無法發(fā)揮引流效果；②負(fù)壓裝備需要完全密閉, 不得漏氣；③創(chuàng)面不可存在活動性出血, 否則會進(jìn)一步加重出血；④需要對吸引過程進(jìn)行密切觀察, 保持引流管通暢, 并注意患者全身、局部變化, 保證安全性［13］。

總之, 毒蛇咬傷后需要及時(shí)進(jìn)行急診處理, 在此基礎(chǔ)上配合負(fù)壓吸引方式治療能夠改善患者疼痛、腫脹情況, 有利于進(jìn)一步提升治療效果, 患者滿意度較為理想, 值得推廣和應(yīng)用。