上消化道腫瘤患者術后早期腸內營養喂養不耐受風險預測模型的構建

李婷婷，李曉琴，楊如美，王祝平，王 潔

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院，上海 200020；2.上海市靜安區市北醫院，上海 200443）

腸內營養（enteral nutrition，EN）具有經濟、安全、有效等優點，是上消化道腫瘤術后患者營養支持的首選途徑。術后早期腸內營養可改善患者胃腸黏膜屏障功能，促進胃腸蠕動恢復，維持充足的血液供應，實現體內高抵抗力和免疫力，防止術后繼發感染，幫助患者術后恢復[1-2]。腸內營養過程中可能出現一些并發癥，其中腸內營養喂養不耐受（enteral nutrition feeding intolerance，ENFI）就是最常見的并發癥之一，患者會感到惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，發生率可達30.5%～65.7%[3-4]，癥狀嚴重時需暫停或中止腸內營養，導致患者營養障礙，增加術后并發癥發生率，延長患者住院時間，增加醫療費用[5]。臨床預測模型是一種預測患者結局風險、做出醫療決策、改善臨床結局的量化工具[6]，在現代醫療中起著重要作用。本研究通過分析上消化道腫瘤患者術后ENFI 危險因素，構建風險預測模型，以便醫護人員早期識別ENFI 高風險患者，盡早實施預防性干預措施，降低術后早期ENFI發生率，減輕臨床癥狀，促進患者術后康復。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年5 月至2022 年12 月收治于我院普外科擇期手術的上消化道腫瘤患者為研究對象。納入標準：①符合《中國腫瘤臨床診斷指南（2022）版》[7]中診斷標準，且經組織病理學檢查確診為上消化道腫瘤；②年齡≥18周歲；③行手術治療；④術后早期經鼻腸管實施腸內營養。排除標準：①病歷資料記錄不全者；②術后并發癥停用腸內營養者；③伴心、肝、腎等嚴重器質性病變患者。根據兩組率的比較樣本量計算公式：nc=[πt（1-πt）/k＋πc（1-πc）]（μ1-α/2＋μ1-β）2/（πtπc）2，當nc=nt時，k=1，nt=nc=[（0.5×0.5＋0.3×0.7）] ×（1.96＋0.84）2/（0.5-0.3）2=90.16，考慮失訪率15%，每組約104 例，故兩組樣本量共取210 例。根據患者是否發生術后早期ENFI 分為耐受組（n=89）與不耐受組（n=121）。

1.2 觀察指標及資料收集方法基于文獻研究，并結合相關專家意見，自行設計本研究相關資料調查表，包括：一般人口學資料[年齡、性別、手術部位、營養風險篩 查-2002（Nutrition Risk Screening，NRS-2002）]、手術實施情況（手術時間、麻醉時間）、術后7 d 患者腸內營養使用情況（腸內營養開始時間、術后7 d 內日用總量、ENFI 發生情況、是否胃腸內補鉀制劑）、術后疼痛情況、術后下床活動時間、生化檢查（血清白蛋白、血糖、血鉀）。患者的一般人口學資料及治療護理相關資料均通過醫院電子病歷系統進行回顧性收集，雙人核對錄入資料。

1.3 ENFI 的判斷標準根據歐洲重癥監護醫學學會[8]確定的ENFI定義，結合目前臨床實際情況，確定本研究中腸內營養喂養不耐受的判斷標準為：①腸道不良反應的癥狀,嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘；②72 h腸內營養嘗試，不能由腸內營養途徑實現20 kCal/（kg·d）的能量供給目標；③胃殘余 量（gastric residual volume，GRV）≥500 mL/24 h 或GRV＞250 mL/6 h 即視為高水平GRV。研究對象出現以上任一則視為發生ENFI。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0 進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，采用二元logistic 回歸分析其獨立影響因素并繪制風險預警模型的ROC曲線；分別用受試者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校準曲線和霍斯默-萊梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）檢驗來評估預測效能。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料本次研究共納入上消化道腫瘤術后患者210 例。男性患者137 例，女性患者73例；平均年齡（60.27±8.58）歲；食管癌9 例，胃癌82 例，十二指腸球部腫瘤30 例，胰腺癌22 例，肝癌28 例，膽管癌21 例，膽囊癌18 例。術后發生ENFI 為121 例，發生率為57.62%。其中，男73 例，女48 例；平均年齡（64.36±10.76）歲；26 例（21.49%）發生反流或嘔吐，37例（30.58%）發生腹脹，16 例（13.22%）發生胃部不適，19 例（15.70%）發生腹瀉，11 例（9.09%）發生便秘，高GRV 12 例（9.92%）。患者出現ENFI 時間為（2.43±1.54）d，持續（1.74±0.59）d，有24 例（19.83%）因此而中斷EN。

2.2 上消化道腫瘤患者術后發生早期ENFI的單因素分析單因素分析結果顯示，麻醉時間、營養風險篩查NRS 2002、腸內營養開始時間、胃腸內補鉀、術后疼痛評分、術后下床活動時間、血清白蛋白、血糖對上消化道腫瘤術后患者發生早期ENFI的發生有影響，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后早期腸內營養耐受情況的單因素比較[n（%）]

2.3 上消化道腫瘤患者術后早期ENFI 的多因素分析以發生ENFI 與否為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的項目設為自變量（賦值情況見表2），進行logistic 回歸分析。結果顯示，低蛋白血癥、高血糖、胃腸內補鉀、術后疼痛≥4 分、術后3 d 后下床活動是上消化道腫瘤術后患者發生ENFI 的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 自變量賦值表

表3 上消化道腫瘤患者術后發生 ENFI的logistic回歸分析

2.4 預測模型的構建及驗證以回歸分析中有意義5個獨立影響因素，血清白蛋白（X1），血糖（X2），胃腸內補鉀（X3），術后疼痛評分（X4），術后下床活動時間（X5），構建上消化道腫瘤患者術后ENFI 風險預測模型，根據β值及獨立預測因子建立模型表達式[9]：Logit（P）=0.269-0.386×X1＋1.098×X2＋0.739×X3＋0.830×X4-1.186×X5。采用H-L 檢驗預測模型擬合優度，結果顯示χ2=6.523（P=0.367），提示模型擬合度良好。繪制模型的ROC 曲線，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.916[P＜0.05，95%CI（0.891，0.940）]，最大約登指數為0.689，靈敏度為0.857，特異性為0.832，表明模型有良好的預測效能，見圖1。

圖1 上消化道腫瘤患者術后早期ENFI風險預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 上消化道腫瘤患者術后早期ENFI 發生率較高國內臨床研究顯示我國約有43.7%[5]的住院患者使用腸內營養。腸內營養不耐受是腸內營養實施過程中最常發生的問題之一[10]，增加了患者營養不良的風險。本研究結果顯示上消化道腫瘤患者術后早期ENFI 的發生率為57.62%，與國外研究結果[3-4]相似。說明此類患者ENFI 的發生風險較高，應引起臨床廣泛重視，而ENFI 的早發現、早預防、早干預是臨床關注的重點。因此本研究希望通過構建上消化道腫瘤患者術后早期ENFI 預測模型幫助臨床醫護人員早期識別ENFI 高風險患者，降低上消化道腫瘤患者術后早期ENFI的發生率，促進患者術后康復。

3.2 上消化道腫瘤患者術后早期ENFI 危險因素分析

3.2.1 低血清白蛋白本研究中，不耐受組中血清白蛋白低于35 g/L 的患者有76 例（62.81%），與張慶男等[11]得出結論相似，其研究發現ENFI在血清白蛋白低于30 g/L 的患者中的發生率增加了2.5 倍。可能是因為此時的機體血漿膠體滲透濃度降低，易引起嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀[12]。上消化道腫瘤患者手術前、后若出現低蛋白血癥，則ENFI的癥狀更為明顯和持久。蘇小平等[13]的研究顯示較高的血清白蛋白水平是危重患者發生早期腸內營養喂養不耐受的保護性因素。因此對于上消化道腫瘤的患者，術前應盡可能糾正患者營養不良狀態，提高患者血清白蛋白水平，術后動態監測血清白蛋白指標，及時干預從而減輕術后發生ENFI的幾率。

3.2.2 高血糖本研究結果顯示，不耐受組術后血糖＞10 mmol/L 患者有95 例（78.51%）。手術創傷、麻醉、精神緊張等因素導致術后血糖應激性上升，從而造成血糖控制困難[14]。高血糖可引起胃腸收縮力減弱，使得胃排空延緩，患者更易發生ENFI[15]。研究發現血糖＞10.0 mmol/L 時，人體易發生腹脹、惡心、嘔吐[16]。Chapman等[17]的研究得到類似結果，當血糖＞11.1 mmol/L可能會加重胃輕癱的癥狀，延緩胃排空，因此這也提示了醫護人員應早期對患者進行血糖管理，控制患者手術前后血糖水平，降低ENFI發生的風險。

3.2.3 胃腸內補鉀制劑本研究中經胃腸內補鉀制劑的患者發生ENFI的有82例（67.77%），與曾佳琪等[18]的研究結果一致。上消化道腫瘤患者因術中體液丟失，術后短期內無法恢復正常飲食，易出現低鉀血癥。因此，患者在早期行EN時，常同時經胃腸進行補鉀治療。鉀制劑是高滲性溶液，對胃腸道的刺激作用較強，易引起腹瀉等不耐受癥狀[19]。護士在進行胃腸內補鉀制劑時應合理調整使用時間和次序，避免在患者空腹時給予，并在使用前進行稀釋，避免短時間內快速進入患者胃腸道，同時應密切關注患者補鉀后有無發生腹瀉癥狀。若嚴重腹瀉，應及時改變給藥途徑，防止癥狀加重。

3.2.4 術后急性疼痛≥4 分、術后3 d 內下床活動本研究收集患者術后7 d內的疼痛評分，結果顯示術后平均疼痛≥4分的患者發生ENFI的有39例（32.23%）。既往研究表明，通常在術后7 d 內，約10%～57%的患者有中重度疼痛，稱為術后急性疼痛，在上腹部手術尤甚[20]。術后中重度疼痛易導致患者胃腸道功能障礙，進而出現術后ENFI。相較術后輕度疼痛患者，術后疼痛控制不佳的患者更易發生ENFI，與Wu 等[21]的研究結果相同。而適當的術后鎮痛方案可以有效緩解術后疼痛，促進胃腸道功能的恢復[22]。此外，科學合理的術后早期活動有利于促進胃腸功能恢復。研究表明腹部手術下床活動時間與肛門排氣呈正相關，活動越早排氣越早[23-24]。術后早期活動還能促進機體新陳代謝，增強EN的吸收和利用，改善患者術后營養[25]。本研究顯示術后3 d 內下床活動是ENFI 的保護因素，下床時間越早，患者ENFI 發生率低，同時能縮短管飼腸內營養時間，恢復經口進食。醫護人員在進行EN治療時也應關注患者術后活動情況，鼓勵患者早日下床活動的同時，控制術后疼痛，擬定患者活動計劃，幫助術后患者盡早下床活動，早日恢復胃腸功能，降低ENFI發生。

3.3 上消化道腫瘤患者術后早期ENFI風險預測模型臨床意義AUC 為0.7～0.9 時通常被認為模型的預測效能較好，本研究模型AUC 為0.916，證明模型區分能力較好，能有效預測上消化道腫瘤患者術后早期ENFI風險，篩選高危患者。當模型最大約登指數為0.689時，其靈敏度為0.857，表明模型準確預測ENFI 的概率較高；特異度為0.832，表明模型預測不發生ENFI 的預測能力也較好。此模型便于醫護人員早期識別ENFI高危人群，能夠幫助指導護士預先開展針對性干預措施，具有較強的臨床實用性。

4 小結

由于本研究為單中心研究，樣本缺乏多中心的證據支持，同時樣本量有限，對構建的風險預警模型只進行了定性評價，沒有對模型進行進一步的驗證，在不同患者中的應用效果可能會有所差異。因此，今后可對模型進行內外部驗證，進一步檢驗該模型的預測效果，便于臨床的推廣應用。