成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

鄒盼盼，吳 丹，錢金平，徐翠鳳，王 文，錢國安

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

導(dǎo)管失效（catheter failure，CF）是指在靜脈輸液治療中出現(xiàn)留置針相應(yīng)并發(fā)癥（如靜脈炎、堵管、滲液等），并會導(dǎo)致輸液治療中斷[1]。國外相關(guān)研究顯示，外周靜脈留置針的導(dǎo)管失效發(fā)生率為18.8%～69%[2-3]。而外周靜脈留置針導(dǎo)管失效不僅會造成輸液治療中斷、住院時間延長，而且也會導(dǎo)致感染率、死亡率的上升以及醫(yī)療成本的增加[4-5]。故早期識別外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群，是預(yù)防外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的有效前提。目前國內(nèi)外對靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險因素進行了大量研究，但多數(shù)側(cè)重于對外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險因素的篩查及明確[6]，對外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險因素進行整合并構(gòu)建風(fēng)險篩查工具的相關(guān)研究報道較少。因此，本研究旨在通過探討外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床早期甄別外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象便利選取2021年3-4月某省6家三級醫(yī)院的骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室住院輸液的患者為研究對象。納入標準：①采取靜脈留置針輸液治療；②年齡≥18 歲；③愿意配合。排除標準：①調(diào)查時已經(jīng)置管；②當日通過靜脈留置針進行化學(xué)治療且當日拔出靜脈留置針的患者。參照多因素logistic 回歸樣本量計算公式：樣本量至少為自變量的10 倍以上[7]，結(jié)合留置針失效率[2-3]，并考慮20%的樣本流失率。因此，本研究所需樣本量為998 例，實際共納入1 022 例樣本。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（SL-YY[YS]2020-001）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具采用研究者前期通過文獻回顧法、焦點小組訪談法及德爾菲法編制的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險因素調(diào)查表，該表包括4 個部分：①穿刺者因素：文化程度、工作年限、是否為靜脈治療?？谱o士、是否參加過外周靜脈導(dǎo)管藥物相關(guān)培訓(xùn)、參加培訓(xùn)的次數(shù)、是否獲得外周靜脈導(dǎo)管維護資質(zhì)途徑；②患者因素：性別、年齡、文化程度、BMI、是否存在凝血異常、所在科室、置管時狀態(tài)、吸煙史、健康教育依從性、有無合并癥、合并癥個數(shù)、穿刺部位皮膚是否異常、置管側(cè)手術(shù)史、近一周有無靜脈穿刺史、穿刺肢體活動度；③留置針置入因素：血管條件[8-9]、留置針類型、留置針型號、留置針材質(zhì)、穿刺部位、穿刺次數(shù)、敷料類型、輸液接頭類型、是否采用輔助用具、是否對患者進行健康宣教；④留置針維護及拔出因素：患者主訴異常與否、沖封管時機、沖封管液類型和量、穿刺側(cè)肢體壓迫狀態(tài)、沖封管手法、留置針外露長度等。

1.2.2 資料收集方法資料收集前由本研究的通訊作者協(xié)調(diào)聯(lián)系各調(diào)研醫(yī)院護理部負責(zé)老師，向其介紹本研究的目的、意義，征得其同意后，將紙質(zhì)的正式調(diào)查表及相應(yīng)的填表說明發(fā)放給各醫(yī)院護理部聯(lián)絡(luò)員并告知填表注意事項，由各醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員發(fā)放給相應(yīng)科室。在征得患者同意后，由科室護士進行填寫，只需收集患者住院期間一根留置針從置入到留置針拔出情況，調(diào)查表的第一、二、三部分由穿刺者進行填寫，第四部分留置針維護及拔出因素由每日當班護士結(jié)合調(diào)查表的具體內(nèi)容并根據(jù)臨床實際操作進行填寫，直到留置針拔出或因出現(xiàn)導(dǎo)管失效的相關(guān)并發(fā)癥（如出現(xiàn)靜脈炎、堵管、滲液等）并給予拔出則停止評估。調(diào)查表填寫完成后由科室統(tǒng)一交給單位聯(lián)絡(luò)員。最后由單位聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)一通過郵寄的方式交給研究者。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用χ2檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic回歸模型，并通過向前逐步法確定最終納入預(yù)測模型的變量。通過R 軟件構(gòu)建成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效列線圖模型，用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次對模型進行內(nèi)部驗證。分別用受試者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校準曲線和霍斯默-萊梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）檢驗來評估預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料共收集患者資料1 250 例，其中有228例不符合收集要求，予以剔除，最終納入1 022例，其中有686例發(fā)生了導(dǎo)管失效，發(fā)生率為67.12%。

2.2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效單因素分析根據(jù)患者是否發(fā)生導(dǎo)管失效分成兩組，分別是非導(dǎo)管失效組和導(dǎo)管失效組。以調(diào)查表中涉及的52 個風(fēng)險因素為自變量進行單因素分析，并篩選出有意義的變量，詳見表1（掃描文末二維碼可查看完整的單因素分析表）。

表1 外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險因素的單因素分析 [n（%）]

2.3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的多因素分析以患者是否發(fā)生留置針導(dǎo)管失效為因變量（無=0，有=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，進行l(wèi)ogistic 回歸分析，自變量賦值見表2，結(jié)果見表3。經(jīng)多因素分析得出獲得外周靜脈導(dǎo)管維護資質(zhì)的院內(nèi)培訓(xùn)護士、患者所在科室為外科、健康教育依從性差的患者、留置針型號（＞20 G）、使用開放型留置針、穿刺側(cè)肢體活動受限、患者主訴異常、輸注刺激性藥物、日輸液總量≥1 500 mL是發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險因素。

表2 自變量賦值表

表3 預(yù)測患者發(fā)生外周靜脈留置針導(dǎo)管失效多因素分析結(jié)果

2.4 模型的建立及評價

2.4.1 風(fēng)險預(yù)測模型的建立將logistic 回歸分析確定的9 項獨立危險因素建立成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，如圖1。根據(jù)預(yù)測模型繪制校正曲線，采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次，C 指數(shù)為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，H-L 檢 驗（χ2=3.414，P=0.755）提示模型擬合良好，校正曲線顯示該模型預(yù)測效能較好，見圖2、3。

圖1 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險的列線圖模型

圖2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險ROC曲線

圖3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險校準圖

2.4.2 模型的評價該模型ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，表明模型具有較好的區(qū)分度。

3 討論

3.1 構(gòu)建成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖模型的臨床意義有研究[10]表明，患者每增加一根靜脈留置針，其發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險增加1.37倍。而導(dǎo)管失效的發(fā)生不僅會增加患者痛苦，還會造成醫(yī)療資源的浪費。因此，早期篩查相關(guān)的風(fēng)險因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對于預(yù)防靜脈留置針導(dǎo)管失效的發(fā)生具有重要意義。本研究建立的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，經(jīng)ROC曲線和H-L檢驗表明該預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度和校準度，說明該模型預(yù)測效果良好，既可以幫助臨床醫(yī)護人員根據(jù)各個危險因素的不同狀態(tài)水平對患者使用留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險進行動態(tài)評估，實現(xiàn)整個靜脈治療過程的有效性和安全性；同時又有利于醫(yī)護人員提前為患者采取針對性的干預(yù)措施，如采用密閉型留置針、根據(jù)患者血管直徑選擇合適靜脈留置針型號，而對健康教育依從性差的患者依據(jù)其文化程度及個人訴求實施個性化的健康教育，同時需隨時詢問病人輸液期間的感受，有無疼痛、麻木等不適。根據(jù)患者的每日輸液總量應(yīng)妥善安排巡視護理，對于每日輸液量≥1 500 mL 的患者應(yīng)加強巡視，密切關(guān)注穿刺部位有無出現(xiàn)外滲、腫脹等情況，從而降低靜脈留置針導(dǎo)管失效的發(fā)生率，提高患者滿意度，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

3.2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效發(fā)生的危險因素分析靜脈輸液的主要實施者為護理人員，其對靜脈治療相關(guān)知識的掌握會影響對導(dǎo)管失效癥狀和體征的識別，而專業(yè)化的培訓(xùn)能夠提升護士靜脈治療?？萍寄?。結(jié)果顯示，相較于院外培訓(xùn)，獲得外周靜脈導(dǎo)管維護資質(zhì)的院內(nèi)培訓(xùn)護士是導(dǎo)管失效發(fā)生的危險因素，這提示護理管理者應(yīng)加強、規(guī)范靜脈治療專科護士的院內(nèi)培訓(xùn)，從而促進靜脈治療護理?？频陌l(fā)展。一項薈萃分析[11]發(fā)現(xiàn)，外科患者、輸入刺激性藥物、每日輸入液體量≥1 500 mL 均會造成靜脈血管壁的損傷，增加導(dǎo)管失效的風(fēng)險。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)，患者健康教育依從性與靜脈留置針導(dǎo)管失效有關(guān)，健康教育有助于提升患者自護能力，而依從性差的患者會影響健康教育的實施效果。且有研究與本研究結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)使用＞20 G 留置針是導(dǎo)管失效的高危誘因[13-14]，這可能是留置針型號與患者血管直徑不相符合，造成導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)微小的移位，增加了對血管內(nèi)膜的摩擦[15]，而使用開放型留置針則會導(dǎo)致血液反流入肝素帽從而造成堵管或血液污染的發(fā)生[16]，當患者穿刺肢體活動受限時，會導(dǎo)致靜脈回流減慢，增加了藥物滯留于局部靜脈的時間，這些因素均會導(dǎo)致導(dǎo)管失效的發(fā)生[17]。因此，臨床護理人員對患者進行穿刺時，應(yīng)選擇合適的留置針型號、為患者選擇舒適的穿刺肢體和置管位置。此外，Welyczko[18]的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員如能及時詢問患者留置針穿刺部位不適主訴（如疼痛、感覺異常、麻木等），也能夠有效減少導(dǎo)管失效的發(fā)生。因此，護理人員置管前應(yīng)對患者進行靜脈留置針健康宣教，在留置期間做到及時巡視并觀察患者的血管情況，同時充分發(fā)揮患者的主觀能動性，鼓勵患者在出現(xiàn)任何不適時，應(yīng)及時告知。

3.3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖模型的應(yīng)用價值列線圖能夠整合相關(guān)危險因素，將logistic回歸分析結(jié)果進行量化、可視化，利用圖形推算出某變量的取值，從而在臨床中實現(xiàn)對某事件發(fā)生的個體化預(yù)測[19-20]。臨床中可根據(jù)列線圖評分（圖1）計算出每例使用留置針的患者發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險，如某內(nèi)科患者（94 分），使用22 G 留置針（70 分），穿刺側(cè)肢體活動度受限（48 分），輸注刺激性藥物（23 分），日輸液總量為1 600 mL（52 分），其他四項危險因素為0 分，該患者列線圖模型總分為287 分，提示該患者發(fā)生導(dǎo)管失效的概率為72%，此患者為高風(fēng)險人群，對于此類患者人群應(yīng)盡早實施干預(yù)。本研究以logistic 回歸分析篩選出的9 個風(fēng)險因素為基礎(chǔ)，建立了列線圖預(yù)測模型。研究結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，內(nèi)部驗證后C 指數(shù)為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，均大于0.700的理論可接受度，表明模型的區(qū)分度較好，H-L 檢驗（χ2=3.414，P=0.755＞0.05），提示模型具有良好的準確度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險列線圖模型篩選出了9 項危險因素，可為臨床識別靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群，并制訂針對性的干預(yù)措施提供參考。但是，本研究研究類型較單一且僅做了橫斷面調(diào)查，未對模型進行外部人群的臨床驗證，未來仍需多中心、大樣本的研究驗證模型的可靠性。

【延伸閱讀】

掃描二維碼可查看外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險因素的單因素分析完整表格