迪娜·木拉力 巴合提別克·托合塔爾拜克

結核病和糖尿病相互影響,互為因果,促進發病,糖尿病患者是結核病的易感者,而結核病又是誘發、加重糖尿病并發癥的重要原因之一,兩種疾病共同流行給全球公共衛生帶來雙重負擔。結核病患者中,約15%患者合并糖尿病[1～3]。我國是全球結核病和糖尿病雙高負擔國家之一,而新疆南部地區尤為突出,近年來結核病合并糖尿病發生率逐年遞增,且痰菌陽性率高、空洞發生率高、痰菌陰轉率低、病死率高,成為實現世界衛生組織(WHO)2035年終止結核病目標的障礙之一[1,4～7]。《結核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》為兩病共患診療提供了指導與參考[8]。本研究收集了293例肺結核患者的臨床資料,旨在分析肺結核合并糖尿病與單純肺結核患者的臨床特征及轉歸情況。

資料與方法

1.數據來源:連續收集2018年7月～2019年1月在新疆阿克蘇地區第二人民醫院、阿克蘇地區庫車市傳染病醫院和喀什市肺科醫院住院治療的肺結核患者共293例,其中男性172例,女性121例。診斷標準依據《WS288-2017 肺結核診斷標準》[9]。納入標準:①患者同意留取標本進行相關檢查和接受調查;②符合結核病診斷標準和分類標準;③在院期間接受全程督導管理。排除標準:①妊娠期或哺乳期女性;②伴有嚴重全身疾病,如嚴重的神經系統、心血管系統、消化系統、精神系統疾病等;③無法獲取詳細的臨床資料。本研究已通過新疆醫科大學醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:20171123-06-1908A)。

2.觀察指標:采用回顧性調查方法,收集所有患者的性別、年齡、民族等基本信息,咳嗽、咳痰等典型臨床癥狀;白蛋白、C反應蛋白、初診荷菌量、累及肺野數、有無空洞等血常規、生化和影像學檢查結果;空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、餐后2h血糖(2h postprandial blood glucose,2hPG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平等。

3.患者分組:按照有無合并糖尿病分為肺結核合并糖尿病(TB+DM)組和單純肺結核(TB)組,根據所有患者血糖控制情況分為血糖控制欠佳、尚可和正常3組。

5.相關定義:痰菌陰轉:指在規定的時間連續查痰,抗酸桿菌培養均為陰性,且之后未再出現抗酸桿菌培養陽性;以及菌陽肺結核患者完成規定的療程,最近一次痰檢結果為陰性,完成療程時無痰,則視最近一次痰檢結果陰性為痰菌陰轉[10]。根據《結核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》中患者結核病治療期間血糖控制目標將血糖控制情況分為:空腹血糖4.4～7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%為控制正常;空腹血糖>7.0mmol/L、非空腹血糖≥10.0mmol/L、HbA1c>8.0%為控制欠佳;血糖水平及HbA1c介于兩者之間為控制尚可[9]。

結 果

1.一般資料:293例結核病患者中,TB+DM組36例,其中男性、女性各18例,患者平均年齡為60.33±10.91歲;TB組257例,其中男性154例,女性103例,患者平均年齡為51.69±18.83歲。TB+DM組患者中,阿克蘇地區16例,喀什地區20例;TB組患者中,阿克蘇地區122例,喀什地區135例。變異系數法分析區域間不存在差異。由于兩組間年齡存在顯著差異,將年齡作為調整變量或協變量,納入到后續分析中,對所研究因素與結局的關系進行調整,以排除基線資料對結局的影響。如表1所示,痰菌陰轉時間、年齡、血糖控制情況、發熱、盜汗,組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。如表2所示,根據所有患者血糖控制情況(欠佳、尚可、正常),分析發現累計肺野、初診荷菌量、6個月末轉陰與否及轉陰天數組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床特征比較

表2 空腹血糖水平與結核病患者臨床表現的關系

2.實驗室檢查:如表3、4所示,甘油三酯(triglycerides,TG)、血小板計數(platelet,PLT)在TB+DM和TB兩組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。根據血糖控制情況分析發現,TG、膽固醇(cholesterol,TC)比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組間臨床指標比較

表4 空腹血糖水平與結核病患者臨床指標的關系

3.COX回歸分析:單因素分析結果顯示,與TB組比較,TB+DM組轉陰時間更長,6個月末轉陰率更低。如表5所示,TB+DM組患者6個月末轉陰與否的多因素COX回歸分析結果顯示,血糖控制情況(HR=61.179,95% CI:6.338～590.549)、盜汗(HR=0.085,95% CI:0.018～0.412)、初診荷菌量(HR=0.487,95% CI:0.268～0.885)是影響6個月末痰菌陰轉時間的獨立相關因素。如圖1所示,COX回歸森林圖中3項指標95%CI橫線不與無效線相交,其中盜汗、初診荷菌量分布在無效線左側,是痰菌陰轉的不利因素,而血糖控制情況分布在無效線右側,是痰菌陰轉的有利因素。

圖1 COX回歸分析結果的森林圖

表5 肺結核合并糖尿病患者6個月末轉陰與否相關因素的多因素COX回歸分析

討 論

近年來,TB+DM發生率呈逐年上升趨勢。有研究表明,糖尿病是結核病的獨立危險因素,給結核病的治療帶來諸多不利影響[11,12]。肺結核共患糖尿病不僅延長糖尿病患者痰菌陰轉時間,還會增加藥物不良反應及肝腎毒性的風險,嚴重不良反應導致結核病患者治療中斷,可使結核病治療失敗率、復發率增高。本研究單因素分析結果顯示,TB+DM患者痰菌陰轉時間更長(P<0.05),臨床癥狀更顯著。因此,掌握TB+DM的發生率和影響因素對提高結核病治愈率和防控有重要的意義[13,14]。

研究表明,TB+DM患者的臨床治療效果與血糖控制水平密切相關,良好的血糖水平有利于TB+DM患者治療效果提升和臨床癥狀的減輕[15,16]。血糖控制欠佳的糖尿病相比血糖控制良好的患者更容易發生活動性肺結核[17]。與本研究發現血糖控制欠佳患者空洞及初診荷菌量相比無糖尿病患者更顯著(P<0.05)一致。糖尿病患者糖脂及蛋白質代謝紊亂,血脂升高為結核分枝桿菌生長發育提供了有利條件,而高糖及蛋白質合成不足則導致機體對結核分枝桿菌的免疫對抗[18,19]。而本研究實驗室檢查指標中TG、PLT在TB+DM和TB兩組間比較,差異均有統計學意義;根據血糖控制情況分析發現,TG、TC比較,差異有統計學意義(P<0.05),說明糖尿病導致的糖脂代謝紊亂對肺結核預后產生不良影響。因此,對TB+DM患者及時進行臨床特征分析,盡早控制血糖水平,對臨床治療及預后有重要的意義。

TB+DM患者糖脂代謝紊亂,患者免疫力降低,痰菌陰轉時間延長,影響肺結核治療效果。本研究COX回歸分析結果發現,良好的血糖控制情況(HR=61.179,95% CI:6.338～590.549)是影響痰菌陰轉的有利因素,而盜汗(HR=0.085,95% CI:0.018～0.412)、初診荷菌量(HR=0.487,95% CI:0.268～0.885)是影響6個月末痰菌陰轉時間的不利因素,因此,血糖控制情、盜汗和初診荷菌量在診療過程中值得關注和重視。中國為糖尿病高發國家,亦是結核病高負擔國家,Song等[20]研究指出,應對糖尿病患者進行常規肺結核篩查,以便于更好地控制結核病疫情。新疆南部地區作為結核病及糖尿病高發區,雙重疾病共患不僅影響結核病患者轉歸,還增加了社會經濟負擔。因此,針對新疆南部地區肺結核流行現狀及危險因素,應開展結核病患者糖尿病篩查,盡早進行臨床分析,并根據結果及既往治療史、年齡等因素,制定個體化抗結核治療方案。尤其重視初診荷菌量、血糖控制水平等相關因素,主動早期進行干預,減少肺結核的傳播,減輕新疆南部地區結核病負擔。

本研究存在以下局限性:(1)本研究樣本量較小,且本研究使用了病例對照研究,而非隊列研究,故本研究存在一定的選擇偏倚和回憶偏倚,但提出的相關危險因素可在一定程度上有助于對患者進行干預,并及時調整治療方案。(2)新疆南部地區結核病及糖尿病高發,但本研究中TB+DM患者數量較少,可能與在連續收集病例期間正處秋冬務農季節,而結核病人群務農居多,因此出現TB+DM患者較少,可能與實際情況有一定的偏差,需要在更大時間范圍內進行更大樣本量的后續研究予以證實。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。