B族鏈球菌定植產婦的產程管理與圍生結局的研究

陳璐璐 王 繁

B族鏈球菌(group B streptococcus,GBS)是定植于女性生殖系統及消化系統的正常菌群,在妊娠期間,GBS可發展為具有侵襲性的病菌,致使母嬰發生感染性疾病[1～3]。GBS通過分娩期間或胎膜破裂后的垂直傳播,引起新生兒感染、敗血癥,嚴重者可致新生兒死亡[4]。目前,我國的產程管理采取新產程標準,目的是給予產婦充分機會進行陰道試產。但是,隨著分娩時間或胎膜破裂時間的延長,勢必增加母嬰感染GBS的風險。國內外關于足月GBS定植產婦的產程管理研究較少,探討其胎膜破裂持續時間與圍生結局關系的研究更不多見。本研究通過對355例足月GBS定植產婦產程特征、胎膜破裂持續時間和圍生結局的分析,旨在為GBS陽性產婦產程處理提供依據。

對象與方法

1.對象:選取2020年10月～2021年11月于筆者醫院產科住院并接受GBS篩查陽性的足月產婦355例為GBS陽性組,355例GBS篩查陰性為GBS陰性組。納入標準: ①頭位、單胎、孕周≥37周;②均于孕36 周～37周+6天或分娩前行陰道及肛周GBS篩查并有相應結果。排除標準:①霉菌、滴蟲性陰道炎癥;梅毒、艾滋病等性傳播疾病;②雙胎、早產、胎位不正、有陰道分娩禁忌證(如前置胎盤、胎盤早剝);③妊娠并發癥如子癇前期、妊娠期糖尿病等;妊娠合并癥,如合并心臟病、肝腎功能不全等嚴重的內外科疾病;④分娩前產婦已感染(包括宮內感染、肺部感染、泌尿感染等);⑤胎兒本身存在嚴重畸形或者嚴重先天性疾病者;⑥采取選擇性剖宮產術結束分娩。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:LCKY2020-312)。

2.研究方法:(1)收集產婦臨床資料,包括產婦年齡、孕周、產次、產程發動方式、分娩方式、新生兒出生體重和新生兒性別。產程特征包括胎膜破裂持續時間(計算時間從發生胎膜破裂開始至分娩結束)、第一產程、活躍期、第二產程。圍生結局包括產時發熱(體溫超過38℃),產后發熱(體溫超過38℃),臨床絨毛膜羊膜炎,組織學絨毛膜羊膜炎,住院時間,產后出血≥500ml,會陰損傷情況,新生兒轉入新生兒重癥監護病房 (neonatal intensive care unit,NICU)、新生兒敗血癥、胎窘及新生兒黃疸。根據不同胎膜破裂持續時間,將GBS陽性組分為<12h組、≥12且<24h組和≥24h組, <12h作為對照組。根據新生兒是否發生敗血癥,將GBS陽性組分為新生兒敗血癥組與新生兒無敗血癥組。比較各組之間臨床資料、產程特征及圍生結局的差異。(2)GBS取材方法:采用兩根無菌棉簽,一根從陰道下1/3采集標本,另一根從肛門同時采集標本,放入無菌培養管中立即送檢進行培養,取材過程中無需使用窺陰器。(3)細菌培養與鑒定方法:在5%的羊血脂平板培養基上接種采集的標本,5%CO2中培養24～48h,將可疑菌落進行培養,并做革蘭染色涂片。顯微鏡下的革蘭陽性球菌排列呈鏈狀,觸酶試驗呈陰性,采用WalkAway-96 plus全自動微生物鑒定系統進行生化試驗,確定為鏈球菌屬。

結 果

2020年10月～2021年11月期間,筆者醫院≥37周分娩量共8848例,陰道分娩率57.45%(5083/8848),足月產婦GBS定植率為8.01%(709/8848)。根據本研究納入標準,足月單胎頭位、無妊娠合并癥或并發癥進入產程管理的產婦GBS定植率為8.39%(355/4231)。

1.兩組產婦臨床資料比較:GBS陽性組與GBS陰性組,產婦年齡、孕周、產次、產程發動方式、分娩方式、胎膜早破、新生兒出生體重和新生兒性別比較,差異無統計學意義 (P>0.05),GBS陽性組住院時間略長于GBS陰性組(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組產婦臨床資料比較

2.兩組產婦產程特征及圍生結局比較:GBS陽性組與GBS陰性組,胎膜破裂持續時間、第一產程、活躍期、第二產程、臨床絨毛膜羊膜炎、產后出血≥500ml、會陰損傷、胎兒宮內窘迫及新生兒黃疸比較,差異無統計學意義(P>0.05)。GBS陽性組,產時發熱14.08%、產后發熱12.11%和組織學絨毛膜羊膜炎5.07%,發生率均高于GBS陰性組5.91%、5.63%和1.41%,差異有統計學意義(P<0.05)。GBS陽性組,新生兒NICU轉入率22.25%、新生兒敗血癥發生率11.83%,均高于GBS陰性組7.32%和0.85%,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組產婦產程特征及圍生結局比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.GBS陽性產婦不同胎膜破裂持續時間與圍生結局關系的比較:3組產婦在產時發熱、產后發熱、組織學絨毛膜羊膜炎、第一產程、活躍期、第二產程、胎膜破裂方式、胎膜早破、分娩方式、住院時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)?！?2且<24h組,第一產程、活躍期、第二產程、住院時間長于對照組,胎膜早破發生率和產鉗助娩率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.017)?！?4h組,第一產程、第二產程、住院時間長于對照組,胎膜早破、產時發熱、產后發熱、組織學絨毛膜羊膜炎和剖宮產率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.017)。3組臨床絨毛膜羊膜炎、產后出血≥500ml、人工破膜、新生兒轉入NICU、新生兒敗血癥、新生兒黃疸及胎兒宮內窘迫比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 GBS陽性產婦不同胎膜破裂持續時間與圍生結局關系的比較[n(%),M(Q1,Q3)]

4.GBS陽性新生兒敗血癥與新生兒無敗血癥的比較:GBS陽性產婦中,新生兒敗血癥組與新生兒無敗血癥組在產婦產程發動方式、分娩方式、胎膜破裂方式、組織學絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂持續時間、第一產程、第二產程等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 GBS陽性新生兒敗血癥與新生兒無敗血癥的比較[n(%),M(Q1,Q3)]

討 論

GBS是女性陰道常見的定植菌。國內外定植情況并不完全相同,我國GBS定植率為11.3%[2];美國為10%～30%,其中有1/2的產婦在分娩時通過產道將GBS傳播給新生兒[4]。本研究中足月頭位單胎、無妊娠并發癥及合并癥產婦的GBS 定植率為8.39%。正確管理GBS定植者的產程,是促進其安全分娩的關鍵。本研究參考《正常分娩指南》,使用連續電子胎心監護,每4h記錄一次生命體征。第一產程,陰道檢查頻率潛伏期4h一次,活躍期2h一次,當出現產程延長傾向,使用縮宮素加強宮縮,人工破膜促進產程進展,間苯三酚等藥物軟化宮頸等手段。第二產程末,胎兒娩出時進行單手會陰保護,控制胎頭勻速且緩慢娩出。GBS定植產婦一旦臨產或者發生胎膜早破,啟用全產程抗生素預防感染直至新生兒出生,抗生素首選青霉素。GBS定植產婦,除積極使用抗生素外,余產程處理同GBS陰性產婦。

本研究顯示,GBS定植產婦的產程與胎膜破裂持續時間與足月GBS陰性產婦比較并未延長。GBS定植產婦這一產程特征以往的研究較少報道。兩者在剖宮產、產后出血、胎膜早破等方面比較差異無統計學意義,這與時春艷等[5]、孟嬋等[6]研究結果一致。但Jiao等[7]、王婷婷等[8]報道妊娠晚期GBS與胎膜早破相關,不同研究結果不同,可能與納入研究的GBS陽性對象標準不一致以及不同地區GBS定植率不同有關。根據上述結果,GBS不影響產程進展。但GBS定植者產時發熱、產后發熱、組織學絨毛膜羊膜炎、新生兒轉科及新生兒敗血癥等感染相關性分娩并發癥發生率明顯升高。這是由于GBS產生多種毒力因子,如黏附和侵襲因子、溶血素、透明質酸酶等,干擾宿主受其激發產生的免疫應答,通過黏附和侵襲陰道、絨毛膜、羊膜腔、胎兒等組織,引起絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥[9]。

本研究中與對照組比較,當GBS定植產婦的胎膜破裂時間超過12h,分娩并發癥并未增加,但是當胎膜破裂時間超過24h,產時發熱、產后發熱、組織學絨毛膜羊膜炎增多,圍生期并發癥明顯增多(P<0.05)。本研究探討的是,GBS定植產婦的胎膜破裂時間與分娩并發癥之間的關系,產科醫生迫切需要一個胎膜破裂持續時間的干預標準,從而對GBS定植者的產程進行更好的管理。隨著破膜時間延長,產程也相應延長的原因是由于宮腔內羊水減少,子宮壁緊貼胎兒,宮腔內由于受力不均導致宮縮不協調,影響分娩機轉[10]。GBS通過胎膜的破裂孔隙上升到羊水、胎盤及絨毛膜,到達胎兒,胎膜破裂時間超過24h后,GBS與產婦及新生兒的接觸時間更長,持續性上行感染的風險增大。GBS作用機制的研究有賴于許多動物模型的建立。有動物實驗發現,GBS通過激活整合素和β-連環素信號通路誘導陰道上皮細胞脫落,上皮細胞的脫落反過來促進GBS定植及上行感染[11]。GBS上行感染機制是目前發現的不良妊娠結局的主要原因[9]。GBS帶菌者更容易發生組織學絨毛膜羊膜炎。產程延長(尤其是第二產程延長)、胎膜早破和胎膜破裂持續時間≥24h是GBS發生組織學絨毛膜羊膜炎的危險因素[12～17]。

本研究結果顯示,GBS定植產婦隨著破膜時間延長而出現的分娩并發癥與上述報道一致。另外,第二產程延長,會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷及剖宮產率同樣增多[12]。本研究中沒有出現會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷,但是GBS定植產婦破膜時間≥24h后,會陰側切率20%(6/30)和剖宮產率20%(6/30),均高于對照組8.76%(25/289)和4.5%(13/289)(P<0.05)。分娩時間延長,GBS引起的發熱、組織學絨毛膜羊膜炎增多,感染風險增加,產婦出現疲勞、對難產的擔憂等負面分娩體驗,都與剖宮產率升高相關,因此提出GBS產婦胎膜破裂持續時間的關鍵時間節點,GBS定植產婦盡可能在胎膜破裂24h內結束分娩,以減少GBS帶來的分娩并發癥。

破膜時間過長是GBS引起新生兒敗血癥的危險因素之一[18]。本研究中GBS陽性組新生兒發生敗血癥的風險沒有顯示出與胎膜破裂持續時間、產程的相關性,考慮本研究采取的是全產程的產時抗生素預防措施。美國婦產科醫師學會建議GBS陽性者均需接受產時預防性使用抗生素,可降低新生兒早發型GBS感染(group B streptococcal early-onset disease,GBS-EOD)[3, 19]。盡管少部分產婦產程過快,已有研究發現2h的抗生素暴露減少GBS陰道菌落計數,也減少新生兒敗血癥[3]。本研究中抗生素的使用對于預防新生兒敗血癥取得一定成效,卻沒有降低組織學絨毛膜羊膜炎、產時發熱發生率。但本研究的樣本量較小,僅為一家醫院數據,數據可能存在偏倚,后續研究需繼續擴大樣本量。

綜上所述,GBS不影響產程進展,但增加母嬰感染風險。為了促進GBS定植產婦安全的陰道分娩,在產時抗生素預防措施下,建議積極采取干預措施確保GBS產婦在胎膜破裂24h內結束分娩。