芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺對腦卒中后痙攣性偏癱患者運動功能及平衡功能的改善作用

陳欽龍 耿猛 李愛華

作者單位：235100 濉溪縣中醫醫院針灸科

中老年是腦卒中的高發人群,在腦卒中后患者常伴隨偏癱、失語、認知障礙等并發癥,其中偏癱的發病率最高[1]。中醫將痙攣性偏癱歸為“筋病”的病癥范疇,其主要病機特點為以陽虛為本,以風、火、痰、瘀為標。風邪侵入機體,可產生一系列筋脈攣急;火盛克金,肝木火盛則出現突然昏撲;痰濕彌漫,上擾腦竅,停滯于筋脈,阻礙氣機,郁化成熱,引發筋脈攣急;氣滯血瘀,瘀血阻絡,導致筋脈失養[2]。中風后癱瘓通常以氣血陰陽虧虛為本,陽虛是中風元氣虧損的根源,肝主藏血,依賴于肝陽溫熙推動,肝陽虧虛則無法溫熙血脈,血寒凝滯,肝血流通不暢,成痰成瘀,阻塞筋絡,導致肢體伸縮不利[3]。本研究對35例腦卒中后痙攣性偏癱患者在常規治療基礎上,運用芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺治療,分析臨床治療效果,結果顯示如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年2月～2023年5月在濉溪縣中醫醫院就診的73例腦卒中后痙攣性偏癱患者,參考計算機隨機排列分為對照組36例和治療組37例。對照組剩余35例(1例失訪脫落),男性22例,女性13例;年齡46～78歲,平均(53.90±5.78)歲;病程2周～6個月,平均(1.83±0.52)個月;痙攣分級分為Ⅰ級16例,Ⅱ級19例;部位分為左側18例,右側17例。治療組剩余35例(1例主動要求退出,1例服用影響療效的藥物),男性20例,女性15例;年齡47～76歲,平均(53.08±5.23)歲;病程2周～6個月,平均(1.66±0.48)個月;痙攣分級分為Ⅰ級18例,Ⅱ級17例;部位分為左側19例,右側16例。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過濉溪縣中醫醫院倫理委員會批準(批準號:CL2012171)。

1.2 納入標準

(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦卒中的診斷標準[4];(2)符合中痙攣性偏癱的診斷標準[5],單側患病;(3)滿足痰瘀阻絡證的診斷標準[6],主癥為半身不遂、口舌歪斜、舌強言蹇、氣短懶言、感覺消失或減退,次癥為頭痛目眩、腹脹、便秘、痰多,舌紅、苔膩,脈弦滑;(4)精神正常,神志清晰;(5)閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)伴有其他嚴重并發癥;(2)腦卒中急性期;(3)不接受針刺治療或皮膚潰爛不宜針刺治療;(4)重要臟器功能衰竭;(5)痛風、骨折、風濕、神經肌肉病等其他因素引起的運動功能異常;(6)其他因素導致的痙攣性偏癱;(7)腦部其他因素引起的平衡障礙;(8)腦卒中前存在運動功能障礙。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)服用影響療效的藥物;(3)主動要求退出。

1.5 分組與治療

全部患者給予控制血壓、降糖、降脂、穩定斑塊、營養神經等基礎治療。對照組:給予常規康復訓練,由主治醫師指導患者進行靜息狀態配合訓練、自動狀態平衡狀態、橋式運動、肌力訓練、常規不太訓練,每次訓練30分鐘,每日訓練2次,每周訓練5天,連續治療6周。治療組:在對照組基礎上,口服芍桂溫經通絡湯:桂枝15 g、茯神15 g、天麻15 g、白術15 g、鹽杜仲15 g、巴戟天15 g、白芍15 g、石菖蒲12 g、當歸12 g、川芎12 g、土鱉蟲6 g、半夏6 g、炙甘草6 g、吳茱萸3 g,每日一劑,由煎藥房統一煎制,每劑濃縮取汁300 mL,平均分裝成2袋,患者分為早晚各溫服一袋;聯合解痙法針刺治療,選取患側的委中、尺澤、照海、小海及百會、至陽為主穴,患者取側臥位,針刺前使用酒精對皮膚進行消毒,使用華佗牌一次性毫針(0.3×40 mm)進行針刺,委中、尺澤直刺1寸行捻轉補法,照海、小海直刺0.5寸行捻轉瀉法,至陽斜刺1寸行平補平瀉法、百會平刺1寸行平補平瀉法,每穴得氣后留針30分鐘,隔日治療,每周共治療3次。兩組在連續治療6周后統計治療效果。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療效果[6]患者在治療6周后的第2天,由同一主治醫師進行療效評估,對痰瘀阻絡證進行癥狀評分,按照病情分級,主癥為0、2、4、6分,次癥為0、1、2、3分,擬定,治愈,癥狀體征均消退,證候總評分減少≥95%,肌力和運動功能基本恢復;顯效,癥狀體征顯著減輕,95%>證候總評分減少≥70%,肌力和運動功能顯著提高;有效,癥狀體征減輕,70%>證候總評分減少≥30%,肌力和運動功能提高;無效,癥狀體征無改變,證候總評分減少<30%。總有效率為治愈、顯效、有效的病例總和占所有患者的比例。

1.6.2 平衡功能 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),由2名具有5年臨床經驗的醫師使用伯格平衡量表(Berg balance assessment,BBA)對患者的平衡能力進行評估[7],該量表包括轉移、無支持坐位、無支持站立、從坐位站起、轉身向后看、閉目站立、轉身360°等14項內容,每項內容分值0～4分,總分值0～56分,由同一醫師使用相同的話語對患者發出指令,另外一個醫師根據患者的執行情況進行評分并統計。

1.6.3 上下肢運動功能 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),使用Fugl-meyer運動量表(Fugl meyer assessment,FMA)對患側的上下肢的肢體運動功能進行評估[8],上肢評估項目包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌、伴有協同運動活動、脫離協同運動活動、反射亢進、腕穩定性、肘伸直、手指、協調能力共10個項目33個內容,每個內容0～2分,分值0～66分,下肢評估項目包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌、伴有協同運動活動、脫離協同運動活動、反射亢進、協調能力共7個項目17個內容,每個內容0～2分,分值0～34分,分值越高運動功能越好,由同一具有5年臨床經驗的醫師按照量表提示進行評估,醫師使用相同的術語指導患者完成測試,患者積極配合完成所有評分。

1.6.4 痙攣程度 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),使用臨床痙攣指數(clinical spasticity index,CSI)對患者肢體的痙攣程度進行評估[9],該量表分為肌張力、陣攣、腱反射三個項目,肌張力分為重度阻力8分、中度阻力6分、一般阻力4分、低阻力2分、軟癱0分,陣攣分為陣攣持續>30秒記4分、陣攣>2次記3分、陣攣1～2次記2分、無記1分;腱反射分為亢進記4分、活躍記3分、正常記2分、減弱記1分、無記0分,總分值1～16分,由同一主治醫師對患者的痙攣癥狀進行評估,全部患者配合醫師完成所有檢查,由同一統計醫師對評估后的數據進行記錄并統計。

1.6.5 行走能力 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天)進行起立—行走計時測試(timed up and go test,TUGT),選取有扶手和靠背的椅子(座高45 cm),離椅子3米劃明顯出現,指導患者從椅子站起,然后快步走向3米劃線處返回轉身坐下,靠近椅子靠背,計算上述過程所花的時間;同時進行10米步行測試(10-meter walk test,10 mWT),在樓道空曠的位置選取筆直10米的空地,由同一醫師指導患者完成測試并記錄,患者徒步或借助手杖以最大速度走完10米,計算10米長步道的最大速度=10(米)/所用時間(秒);數據均測定3次,以最佳數據作為最終數值。

1.6.6 血液流變學 患者于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),在我院的血液檢驗科進行靜脈血標本采集,運用凝血分析儀(美國海倫娜ACTALYKE miniⅡ型)對血液流變學進行檢測,檢測紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原的水平,檢測由同組檢測醫師進行測定。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療組患者經6周治療后的總有效率明顯高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效對比(例數)

2.2 兩組患者BBA比較

治療前,兩組的BBA無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的BBA高于治療前(P<0.05),且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的BBA比較分)

2.3 兩組患者FMA比較

治療前,兩組的FMA無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組患者上下肢的FMA評分比治療前高(P<0.05),治療組上下肢的FMA評分比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的上下肢FMA比較分)

2.4 兩組患者痙攣程度比較

治療前,兩組的CSI各項評分無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的CSI各項評分低于治療前(P<0.05),且治療組CSI各項評分均比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的CSI各項評分比較分)

2.5 兩組患者行走能力比較

治療前,兩組的10 mWT、TUGT未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的10 mWT高于治療前、TUGT低于治療前(P<0.05),且治療組治療后的10 mWT高于對照組、TUGT低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的10mWT、TUGT比較

2.6 兩組患者血液流變學比較

治療前,兩組的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原均明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原均顯著降低(P<0.05),且治療組紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原比較

3 討論

腦卒中痙攣性偏癱主要是由于腦部運動神經元受損,無法正常支配肢體運動神經元,導致肌張力升高和肌無力,平衡反應控制能力降低,以導致患者運動功能下降[10]。近年來腦卒中存活率明顯提高,但約有80%的腦卒中患者伴有卒中后并發癥,其中以偏癱最為常見,可造成患者運動功能、平衡功能下降,嚴重影響患者的生活質量[11]。

朱震亨所述“半身不遂,多率于痰”,表明中風者多偏胖多痰,過食肥甘厚味,或肝氣郁滯,可損傷脾胃,導致痰濁內停,造成脈絡閉阻,影響氣血運行,筋脈、清竅失養,導致筋脈痹阻,筋脈失去濡養,出現四肢拘攣僵硬[12]。《素問·調經論篇》中所述“手屈不伸,其病在筋”,表明中風后四肢痙攣的主要病位在于筋。肝病可導致筋脈病變,肝主藏血,血虛則筋脈失于濡養,無法正常舒展伸縮;同時肝為風之臟,諸暴強直,皆屬于風,陽氣可推動氣血津液運行,陽氣不足則氣血運行不暢,形成瘀血,津液無法輸布,內生痰濕,痰瘀互結,阻塞脈絡,導致腦竅失養,筋脈拘攣[13]。

筆者認為該病的總體病機特點為肝陽虧虛,痰瘀阻絡;其中肝陽虧虛,導致氣血運行不暢,成痰成瘀;或情志不舒,導致氣機不暢,形成痰瘀;肝陽不足則肝血失去溫熙,血寒凝滯,內生痰濁、瘀血,阻塞腦竅,導致肢體痙攣偏癱[14]。故本文選用芍桂溫經通絡湯治療,以白芍、桂枝為君藥,能溫通助陽,柔肝養血,一升一降,調節全身氣血。以當歸、土元、石菖蒲、清半夏、陳皮、吳茱萸為臣藥,土元能破瘀通絡;石菖蒲、青半夏、陳皮相配,能增強祛痰化濕之效;當歸能補血活血;半夏能燥濕祛痰;吳茱萸增強君藥溫經通絡之效。以茯神、白術、天麻、川芎、鹽杜仲作為佐藥,川芎活血行氣;天麻能息風止痙通絡;白術能健脾益氣,燥濕助陽;茯神能利水安神;巴戟天能溫陽補腎,助陽補氣;鹽杜仲能強筋健骨,補腎助陽。炙甘草用作使藥,能緩急止痛,調中益氣。全方合用,共同發揮補肝益腎,助陽補氣,強筋壯骨,祛痰除瘀,活血通絡之效,全方陰陽并調,升降并用,兼以祛痰逐瘀通絡,使肝陽得補,痰瘀得祛,筋骨得養,諸癥得解。中風后機體陰陽失調,元神受損,氣血逆亂,無法統攝肝血,導致肝血無法抵達筋肉血脈,使筋骨失養,發為痙攣。肝血虧虛不能斂肝陽,導致肝陽化風,虛風內動導致筋肉攣急,半身不遂[15]。本研究同時聯合解痙法針刺治療,選取患側的委中、尺澤、照海、小海及百會、至陽為主穴,該針法以調神通督為核心,可發揮助陽補氣,舒筋通絡,調理氣血陰陽、舒筋通絡、理氣止痛的功效。

本研究提示,芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺可顯著提高腦卒中后痙攣性偏癱的臨床治療效果,進一步改善患者的運動功能及平衡功能,減輕患肢的痙攣程度。本研究亦提示,芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺可有效增強腦卒中后痙攣性偏癱患者的行走功能,并可進一步改善腦卒中后痙攣性偏癱患者的血液流變學水平,其機制與芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺可進一步糾正痰瘀癥狀有關。

綜上所述,芍桂溫經通絡湯聯合解痙法針刺可顯著提高腦卒中后痙攣性偏癱的臨床治療效果,進一步改善患者的運動功能及平衡功能,減輕患肢的痙攣程度,改善患者的血液流變學水平。