蠶芎通痹湯治療類風濕關節炎相關間質性肺病痰瘀阻絡證41例

邵文麗 劉志剛 尹加亮 石峻

作者單位：237008 皖西衛生職業學院附屬醫院中醫科(邵文麗、劉志剛、尹加亮),呼吸內科(石峻)

類風濕關節炎是具有較強致殘性的自身免疫性病變,屬于結締組織疾病。肺臟中含有豐富的結締組織及血管,是類風濕關節炎最常累及的臟器之一[1]。類風濕關節炎相關間質性肺炎通常發生于類風濕中晚期,預后較差,若未及時控制病情發展,可出現彌漫性肺間質纖維化,甚至造成呼吸困難或死亡[2]。早診斷、早干預、早治療對改善類風濕性關節炎相關間質性肺炎具有重要臨床意義[3]。國內許多中醫專家學者認為該病屬于本虛標實,以氣陰虧虛、肺腎兩虛為本,以痰瘀血毒為主要標實。肺氣虛,外邪乘虛侵襲,導致肺絡痹阻;或患者素體陽虛,病久陰虛及陽,出現肺脾腎陽氣虛,水濕運化不利,痰濕上貯于肺,或外邪侵襲,化熱化寒,形成寒濕阻絡、脾腎陽虛之證[4]。結合類風濕關節炎相關間質性肺病的病機特點,本研究擬對41例患者在常規治療基礎上,聯合蠶芎通痹湯治療,分析臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取皖西衛生職業學院附屬醫院在2020年2月～2023年3月收治的89例類風濕關節炎相關間質性肺病痰瘀阻絡證患者,使用隨機數字表法分為治療組44例和對照組45例。治療組脫落3例(1例失訪,1例發生嚴重不良事件,1例主動退出),剩余41例,男性27例,女性14例;年齡最低52歲,最高75歲,平均(63.49±6.03)歲;類風濕病程5～20年,平均(13.84±5.03)年;間質性肺炎病程0.5～4年,平均(2.13±0.59)年。對照組脫落4例(2例失訪,1例新增其他疾患,1例口服其他影響療效判斷的藥物),剩余41例,男性26例,女性15例;年齡最低50歲,最高77歲,平均(63.03±6.27)歲;類風濕病程6～19年,平均(13.57±5.29)年;間質性肺炎病程0.6～3.7年,平均(2.01±0.62)年。兩組患者的基礎資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過六安市第二人民醫院倫理委員會批準(批準號:2019121803號)。

1.2 納入標準

(1)符合類風濕關節炎的診斷標準[5];(2)符合2015年《自身免疫特征的間質性肺炎的命名及診斷標準》中類風濕合并間質性肺炎的診斷標準[6];(3)符合痰瘀阻絡證的標準[7],包括咳嗽、喘促、氣短、痰多色白、痰黏稠、關節腫痛、晨僵、痛有定處、屈伸不利、面色紫暗、唇甲紫紺、舌淡苔薄、脈弦滑;(4)患者閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)其他因素引起的肺間質纖維化;(2)心、肝、腎、腦等多器官嚴重功能不全;(3)慢阻肺、支氣管炎、支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤、肺氣腫、肺不張等其他肺部病變;(4)伴有皮肌炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他自身免疫系統病變;(5)易過敏體質;(6)精神異常;(7)近1個月進行相關治療。

1.4 脫落標準

(1)任何原因失訪;(2)主動退出;(3)發生嚴重不良事件;(4)口服其他影響療效判斷的藥物;(5)新增其他疾患。

1.5 治療方法

對照組:進行常規治療,包括口服醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥,5 mg/片,生產批號:20191208、20200711、20210514、20220401),每日1次,每次1片;口服乙酰半胱氨酸膠囊(廣東人人康藥業,0.2 g/粒,生產批號:20191130、20201007、20210902、20220703),每日3次,每次1粒;口服環磷酰胺片(通化茂祥制藥,50 mg/片,生產批號:202001120、20210304、20220209、20230105),每日2次,每次1片,連續治療3個月。

治療組:在對照組基礎上,聯合口服蠶芎通痹湯:川芎、地龍、僵蠶、青風藤、黃芪、丹參各15 g,苦杏仁、川貝母、黨參各10 g,甘草6 g。每日一劑,每劑藥物先清水浸泡30分鐘,然后煎藥45分鐘,共取汁300 mL,平均分裝成2袋,患者早晚各服用1次,連續治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評價[7]患者在治療3個月后的第2天,由同一主治醫師對患者的整體療效進行評估,標準如下:(1)臨床痊愈:癥狀完全消退,關節腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰均消失,血清理化指標恢復正常,肺功能、血氣分析指標均正常;(2)顯效:癥狀部分消失或顯著減輕,關節腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰明顯好轉,血清理化指標、肺功能、血氣分析指標均顯著好轉;(3)有效:癥狀好轉,關節腫痛、呼吸困難、咳嗽咯痰好轉,血清理化指標、肺功能、血氣分析指標有所好轉;(4)無效:癥狀、血清理化指標、肺功能、血氣分析指標與治療前無好轉。

總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/41×100%。

1.6.2 關節癥狀 在治療前(患者就診時)及治療后(治療3個月后的第2天),由同一具有7年以上臨床經驗的醫師對患者的關節腫脹指數和壓痛指數進行評估,總共包括全身28個關節,腫脹指數=腫脹關節數量×腫脹程度評分(0為無腫脹;1為輕度腫脹,紋理變淺,骨標志明顯;2為中度腫脹,皮膚紋理消失,關節骨標志不明顯;3為重度腫脹,骨標志消失,皮膚緊繃),壓痛指數=壓痛關節數量×壓痛程度評分(0為無痛;1為輕度壓痛,自稱有痛;2為中度壓痛,皺眉不適,能忍受;3為重度壓痛,痛不可觸)。

1.6.3 血清理化指標 在治療前(患者就診時)及治療后(治療3個月后的第2天),患者在血液檢驗科進行靜脈血采集,經離心處理,在酶標儀(寶特伯騰ELx800型)上運用酶聯免疫法檢測血清中抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體(antibodies against mutant citrulline vimentin,MCV-Ab)、抗環瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrulline peptide antibody,CCP-Ab)、趨化因子19(chemokine 19,CCL19)的水平,試劑盒由深圳邁瑞公司生產。

1.6.4 肺功能指標 在治療前(患者就診時)及治療后(治療3個月后的第2天),運用肺功能檢測儀(博科BK-LFT-Ⅰ型)對患者治療前后的主要肺功能指標進行評估,在平靜的狀態下測定用力肺活量、彌散量、呼氣峰流量的水平,數據由同組醫師進行檢測和統計。

1.6.5 肺CT檢測 在治療前(患者就診時)及治療后(治療3個月后的第2天),患者在我院的影像學檢驗科進行胸部CT掃描測定,儀器為美國GE discovery 750HD CT掃描儀,全部操作由同組具有5年以上檢測經驗的醫師進行,以自適應邊界行進法進行全肺數據提取,測定肺總體積(total lung volume,TLV)、肺動脈直徑(pulmonary artery diameter,PAD)、周圍血管數量的水平,每個數據測量3次,取平均值為最終數據。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療3個月的總有效率為92.68%,對照組為73.17%,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組類風濕關節炎相關間質性肺病患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者關節癥狀比較

治療前,兩組患者的關節腫脹指數、壓痛指數未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的關節腫脹指數、壓痛指數顯著降低(P<0.05),治療組的關節腫脹指數、壓痛指數低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組類風濕關節炎相關間質性肺病患者的關節腫脹指數、壓痛指數比較分)

2.3 兩組患者血清理化指標比較

治療前,兩組患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19均顯著低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組類風濕關節炎相關間質性肺病患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19比較(41例,

2.4 兩組患者肺功能指標比較

治療前,兩組患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量明顯高于治療前(P<0.05),治療組的肺活量、彌散量、呼氣峰流量高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組類風濕關節炎相關間質性肺病患者的肺活量、彌散量、呼氣峰流量比較(41例,

2.5 兩組患者肺CT檢測指標比較

治療前,兩組患者的TLV、PAD、周圍血管數量無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的TLV、周圍血管數量高于治療前(P<0.05),PAD低于治療前(P<0.05),治療組的TLV、周圍血管數量高于對照組(P<0.05),PAD低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組類風濕關節炎相關間質性肺病患者的TLV、PAD、周圍血管數量比較(41例,

3 討論

類風濕性關節炎屬于系統性病變,可累及全身各個臟器及關節。肺部也是本病主要的累及臟器,可造成肺間質纖維化、支氣管炎、結節性肺病、胸膜疾病、肺動脈高壓、小氣道病變等,臟易出現結締組織損傷及血管壞死,嚴重影響患者愈后[8]。間質性肺炎是最常見的并發癥,以肺間質纖維化及炎癥為主要病變,可造成肺組織炎癥性或彌漫性損傷,主要侵犯部位包括肺泡、肺間質、鄰近小氣道[9]。有統計研究顯示,約30%類風濕性關節炎患者出現間質性肺炎病變[10]。

中醫將類風濕性關節炎相關間質性肺炎歸為“肺痹”“肺痿”“喘證”的病證范疇,《黃帝內經》中所述“五臟痹者,皮肉筋骨脈痹,復感于邪,內舍五臟”,造成五臟之痹,表明痹病遷延難愈,反復發作,日久可累及肺臟,造成肺痹[11]。該病的根本病機為痹病日久,遷延難愈,正氣虧虛,或復感外邪,導致肺氣虛損,氣血津液疏散失調,痰飲伏肺,氣血虧虛,氣虛則血不行,產生瘀血,痹阻于肺[12]。

本研究選用蠶芎通痹湯治療,方中以僵蠶、川芎用作君藥,僵蠶能活血通絡、祛風止痙、散結祛痰;川芎可行氣活血、止痛。以丹參、苦杏仁、川貝母用作臣藥,丹參通經止痛、活血祛瘀、除煩涼血;苦杏仁可宣肺理氣、平喘止咳、通便;川貝母可祛痰止咳、清熱潤燥。其余藥用作佐使藥,地龍息風止痙、通絡止痛、平喘祛風;青風藤可祛風除濕、通經活絡;黨參可健脾益氣、補肺;黃芪可益氣固表、利尿;甘草祛痰止咳、清熱解毒。全方共同發揮祛痰止咳、活血祛瘀、平喘止咳、補中益氣、健脾補肺之效,既除痰瘀之實,又補肺氣之虛,標本兼顧。

本研究結果顯示,治療組3個月療效優于對照組,且關節腫脹指數、壓痛指數低于對照組,結果表明,蠶芎通痹湯聯合常規治療類風濕關節炎相關間質性肺病,能進一步提高臨床治療效果,減輕關節腫痛的癥狀。本研究的肺功能指標及肺部CT掃描檢測結果顯示,治療組患者在治療后的肺活量、彌散量、呼氣峰流量、TLV、周圍血管數量高于對照組,PAD低于對照組。結果提示,蠶芎通痹湯有助于進一步提高類風濕性關節炎相關間質性肺病患者的肺功能,促進肺組織及血管的形成,降低肺動脈直徑的大小,對延緩肺組織纖維化具有積極意義。本研究還從MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19的分子角度探討了蠶芎通痹湯聯合常規的治療效果。結果顯示,治療組治療后的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19較對照組更低,提示蠶芎通痹湯有助于延緩或控制類風濕關節炎相關間質性肺病的病情發展,抑制肺纖維化的進程,以發揮治療效果。

綜上所述,蠶芎通痹湯可提高類風濕關節炎相關間質性肺病痰瘀阻絡證的療效,進一步減輕關節癥狀,改善肺功能。