連續腎臟替代療法聯合HA-380血液灌流治療急性膿毒癥療效及對患者血清肌酐、尿素、腫瘤壞死因子-α、高遷移率族蛋白1水平的影響

丁全業,姚倩倩,郭加書,高現同

(青島市膠州中心醫院,山東 青島266300)

膿毒癥屬于重癥監護室(ICU)患者死亡的主要疾病,在ICU收治的患者中,膿毒癥患者約占1/5,3個月內致死率高達35%左右[1]。急性膿毒癥疾病會累積多個機體器官,造成功能障礙的炎性反應綜合征。急性膿毒癥是一種嚴重的感染性疾病,其特點是機體免疫功能處于紊亂狀態。在急性膿毒癥患者體內,促炎因子和抗炎因子同時存在,兩者不斷地進行著抗衡。然而,由于機體的免疫系統處于失調狀態,機體會大量釋放炎癥因子,如腫瘤壞死因子、白細胞介素等,這些炎癥因子的釋放導致了肝腎功能的異常,肝臟和腎臟無法有效地清除體內的炎癥因子,從而使得炎性反應進一步加劇[2]。臨床急性膿毒癥常采取血液透析治療,患者會發生心血管功能不穩定,體內代謝產物及電解質紊亂等情況,現今早期連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)急性膿毒癥,可對機體中大量炎癥因子予以清除,腎功能得到明顯改善。血液灌流治療可將大分子炎癥介質清除[3-4]。本研究旨在探究CRRT聯合HA-380血液灌流治療急性膿毒癥的療效,并評估其對患者血肌酐、血尿素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清高遷移率族蛋白1(SAA1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選我院2021年5月至2022年5月住院治療的急性膿毒癥患者66例為考察對象,依據隨機數字表法分為兩組,分別為常規組33組與試驗組33例。常規組男21例,女12例,年齡28～76歲,平均(52.46±3.52)歲;試驗組男22例,女11例,年齡29～76歲,平均(52.38±3.48)歲;兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。病例納入標準:①滿足《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識解讀》[5]中相關急性膿毒癥診斷標準者;②了解研究內容,并自愿簽署同意書者;③無精神異常,可積極配合者。排除標準:①存在臟器功能障礙者;②存在自身免疫系統疾病者;③不能全程配合研究者;④存在既往腎臟替代治療者。此次研究經我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 常規組選取常規治療聯合CRRT方法,主要對患者實施抗感染、體液補給、營養支持及呼吸機輔助治療,加之CRRT治療,為患者留置靜脈導管,構建血管通路,取1000 ml 0.9%氯化鈉溶液對管路沖洗,CRRT(德國費森尤斯,型號Multifiltrate)實施腎臟替代治療,濾器為M,調整治療模式,血流量維持在200 ml/min,置換液總量設置為72 L,超濾時間維持在48 h內,治療2次/周,堅持治療3周。試驗組選取CRRT聯合HA380方法,CRRT治療方式與常規組保持一致,選取HA380血液灌流[珠海麗珠醫用生物材料有限公司,國食藥監械(準)字2005第3661132號] 對患者治療,在CCRT治療結束后串聯HA380血液灌流治療,每12 h治療1次,HA380血液灌流時間維持在2～2.5 h,隨后卸下HA380血液灌流器開展連續腎臟替代療法治療,維持180～250 ml/min的血液速度,治療次數為5次。

1.3 觀察指標 ①血清肌酐、尿素:采集患者10 ml空腹靜脈血,采取1500 r/min低溫低速進行離心分離,離心時間設置為15 min,獲取上清液,采用全自動生化分析儀對患者血尿素和血肌酐進行檢測。②肝功能:在治療前后,抽取5 ml患者空腹靜脈血樣本,并在全自動生化分析儀上檢測γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)、谷丙轉氨酶(ALT)的水平。③腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清高遷移率族蛋白1(HMGB1):采集患者5 ml靜脈血,對其進行離心干預,離心半徑為10 cm,以3500 r/min速度離心15 min,獲取上清液,放置-30 ℃冰箱中保存待檢,運用酶聯免疫吸附法(ELISA)及相匹配的試劑盒對TNF-α、HMGB1水平進行檢測。④治療前后血氣指標:采用血氣分析儀對二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)及酸堿度(pH值)水平進行檢測。⑤治療前后腹壓水平、腸鳴音次數。⑥住院時間、器官支持時間、尿量恢復時間。⑦不良反應:惡心、嘔吐、低血壓。⑧臨床效果:患者臨床癥狀消退,感染灶愈合,不同檢驗學指標恢復正常水平,定義為顯效;患者臨床癥狀消失,感染灶未愈合,各項檢驗學指標逐漸恢復,定義為有效;患者臨床癥狀未消失甚至加重,不同檢驗指標無變化,定義為無效。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清尿素、肌酐水平對比 治療后試驗組血尿素、血肌酐水平相較于常規組更低(均P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后血清尿素、肌酐水平對比

2.2 兩組治療前后肝功能對比 治療后試驗組ALT、γ-GT水平相較于常規組更低(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后肝功能對比(U/L)

2.3 兩組治療前后血清HMGB1、TNF-α水平對比 治療后試驗組HMGB1、TNF-α水平與常規組相比更低(均P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后血清HMGB1、TNF-α水平對比

2.4 兩組治療前后血氣指標水平對比 治療后試驗組PaCO2水平相較于常規組更低,SaO2水平、pH值相較于常規組更高(均P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后血氣指標水平比較

2.5 兩組治療前后腹壓水平、腸鳴音次數對比 治療后試驗組患者腹壓水平相較于常規組更低,腸鳴音次數相較于常規組更高(均P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后腹壓水平、腸鳴音次數對比

2.6 兩組住院時間、器官支持時間、尿量恢復時間對比 試驗組住院時間、器官支持時間、尿量恢復時間相較于常規組更低(均P<0.05),見表6。

表6 兩組住院時間、器官支持時間、尿量恢復時間對比(d)

2.7 兩組臨床療效對比 試驗組治療有效率相較于常規組更高(P<0.05),見表7。

表7 兩組臨床療效對比[例(%)]

2.8 兩組不良反應發生情況對比 試驗組不良反應發生率相較于常規組更低(P<0.05),見表8。

表8 兩組不良反應發生情況對比[例(%)]

3 討 論

膿毒癥是一種嚴重的疾病,主要是由感染引起的宿主反應失調所致。急性膿毒癥成為患者死亡的主要原因,因此臨床上需高度重視急性膿毒癥的治療。其發生機制與機體受到大量抗炎因子、促炎因子的雙重影響有關。在膿毒癥患者中,炎癥因子的過度釋放導致了內分泌、心血管、神經的功能紊亂等情況[6-7]。膿毒癥患者在發病中其胃腸功能障礙對其影響極大,屬于膿毒癥的“啟動器”和病情惡化“加速器”,故第一時間予以對癥治療,可減輕膿毒癥急性胃腸損傷患者的致死率,因此臨床上高度重視治療方法的研究[8-9]。急性膿毒癥患者常采取CRRT治療,可將溶質清除,保證患者體液維持平衡狀態,避免損傷器官,促使腎功能恢復。HA-380血液灌流治療通過將患者的血液引入灌流器中,經過特殊的吸附材料,將血液中的毒素和炎癥介質吸附到材料表面,然后將凈化后的血液重新輸回患者體內。這種治療方法能夠有效地清除血液中的有害物質,減輕機體的炎性反應,有助于恢復機體的正常功能,利于預后[10-11]。

本次研究結果顯示,試驗組治療有效率相較于常規組更高,治療后試驗組血尿素、血肌酐水平相較于常規組更低,究其原因為血肌酐、血尿素屬于反映腎功能的重要指標,血肌酐水平與腎小球濾過率變化存在直接關系,腎小球濾過功能降低,血肌酐濃度升高,證實患者腎臟損傷,因此指標敏感性偏差,如水平升高,代表患者腎臟功能呈嚴重損傷狀態;血尿素屬于機體蛋白質代謝的最終產物,經腎小球過濾后通過尿液排出,其與血肌酐指標相似,可充分反映腎小球濾過能力[12-13]。經CRRT聯合HA-380血液灌流治療可改善患者腎臟代償能力,促使腎臟功能恢復,獲得顯著療效[14]。在ALT、γ-GT水平上,兩組治療前比較無統計學差異,治療后較治療前均有明顯降低,且與常規組比較,試驗組水平更低。究其原因,聯合應用連續性腎臟替代治療和HA-380血液灌流,可以充分發揮兩種方法的優勢,對膿毒癥患者的血液進行全面的清除和凈化。不僅可以清除白細胞介素、腫瘤壞死因子、內毒素等炎癥介質,還可以清除脂肪酸、芳香族氨基酸、血氨、膽汁酸、膽紅素等代謝廢物。這有助于改善肝功能,減輕肝臟負擔,從而促進肝功能的改善[15-16]。試驗組患者TNF-α、HMGB1水平低于常規組,究其原因為TNF-α對系膜細胞具有刺激作用,生成氧自由基,其濃度上升,可反映出急性腎損傷程度[17]。HMGB1是一種染色體結合蛋白,它在膿毒癥發展和腎臟缺血再灌注損傷中扮演著關鍵的角色。研究表明,HMGB1與膿毒癥疾病患者的預后、合并癥的產生以及病情的發展等方面存在直接的聯系。經CRRT聯合HA-380血液灌流治療可對機體大量炎癥介質和內毒物予以吸附、對流、超濾,保持穩定的血流動力學,具有較高的安全性[18-19]。治療后試驗組PaCO2水平相較于常規組更低,SaO2水平、pH值相較于常規組更高,HA-380血液灌流主要借助體外循環灌流器對血液進行吸附、凈化,針對循環中炎癥介質中存在大分析物質予以特異性清除,針對CRRT治療不足予以彌補,促進患者血氣指標改善[20-21]。

此外,本研究結果顯示試驗組患者住院時間、器官支持時間、尿量恢復時間低于常規組,究其原因為CRRT聯合HA-380血液灌流治療可縮短住院時間和器官支持時間,對血流動力學具有較小的影響,可維持血流動力學穩定,對機體中多余水分予以清除[22]。膿毒癥會對胃腸道造成累及,可因組織缺氧缺血、炎癥介質釋放、再灌注損傷等機制引發胃腸功能紊亂,嚴重者發展為衰竭;膿毒癥患者發生胃腸功能障礙會加重病情發展,胃腸道在膿毒癥患者中往往受到破壞,導致免疫和化學屏障、生物、胃腸道黏膜的功能減弱甚至喪失。這會導致腸道菌群的失衡和毒素的移位,進一步加速膿毒癥的發展,因此,對于膿毒癥患者來說,防治胃腸功能衰竭至關重要[23-24]。本次研究結果顯示,試驗組患者腹壓較常規組低,腸鳴音次數較常規組高,CRRT聯合HA-380血液灌流治療可有效的清除炎癥介質,改善各臟器功能,促進胃腸道功能恢復,其腸鳴音次數增加,腹壓降低,整體效果更優[25]。試驗組不良反應發生率低于常規組,究其原因為CRRT聯合HA-380血液灌流治療可有效防止患者發生惡心、嘔吐癥狀,提高治療安全性。

綜上所述,CRRT聯合HA-380血液灌流治療急性膿毒癥效果明顯,其血肌酐、血尿素及炎癥指標水平明顯下降,縮短各癥狀改善時間,利于患者病情預后,臨床上可借鑒及推廣。