臨床腎性高血壓的診斷和治療

馬延軍　董云翔　賀毅

【摘要】 高血壓通常癥狀較輕、患者不易察覺，因此在無形中對患者心臟、腎臟和大腦等重要器官造成了嚴重的、不可逆性的損傷。其中，部分高血壓患者往往存在繼發性的病因，若患者能夠盡早得到對原發病的明確診斷、接受規范化的治療，將會很大程度上降低血壓水平和減輕對重要靶器官的損傷，提高患者的生活質量并改善預后。本文總結了不同類型的腎性高血壓在臨床的診斷和治療方法，并對其未來發展進行了展望和思考。

【關鍵詞】 腎性高血壓 繼發性高血壓 腎動脈狹窄 慢性腎病

[Abstract] Usually， the symptoms of hypertension are mild， and it is difficult for patients to detect it， so it causes serious and irreversible damage to important organs such as heart， kidney and brain. Among them， some patients with hypertension often have secondary causes. If the patients can get a clear diagnosis of the primary disease and receive standardized treatment as soon as possible， the blood pressure level will be greatly reduced， the damage to important target organs will be alleviated， the quality of life of patients and the prognosis will be improved. This article summarizes the clinical diagnosis and treatment of different types of renal hypertension， and looks forward to its future development.

[Key words] Renal hypertension Secondary hypertension Renal artery stenosis Chronic kidney disease

高血壓是全球心血管疾病高發病率和高死亡率的主要原因，長期的血管高壓可以導致心臟、腎臟和大腦等重要器官的不可逆損傷，嚴重影響患者的壽命[1]。其中，部分高血壓患者往往存在繼發性的病因，當解除病因后大部分患者的血壓水平將恢復正常或大幅降低。腎性高血壓作為繼發性高血壓最常見的病因，盡早進行明確診斷、規范診療方案將很大程度上降低患者血壓水平和減輕對重要靶器官的損傷，提高患者的生活質量并改善預后。本文總結了不同類型的腎性高血壓在臨床的診斷和治療方法，并對其未來發展進行了展望和思考，以供臨床參考。

1 腎性高血壓

1.1 定義及分類

腎性高血壓（renal hypertension，RH）是臨床最常見的繼發性高血壓的類型，在兒童繼發性高血壓患者中占比更是高達70%[2]。患者臨床表現為：血壓升高（尤以舒張壓升高為特點）、藥物降壓效果不理想、緊張性頭痛、頭暈等，半數患者查體可聽診到上腹部或患側腰背部連續的血管收縮期雜音。

根據解剖學和病理學的分類，RH分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓兩類。腎實質性病變（renal parenchymal lesion，RPL）主要包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎小管壞死等各類腎臟急性和慢性疾病，若原發病不斷進展，最終可演變成腎功能衰竭，繼而發展成為難治性高血壓。腎血管性疾病（renal vascular disease，RVD）通常為單側或雙側腎動脈狹窄，多見于肌纖維發育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、大動脈炎等病因，是RH的常見原因之一，大部分患者解除原發病后可獲得理想的降壓效果[3]。腎臟原發病所產生的水鈉潴留、腎素升高等病理生理變化可作為使動因素導致血壓升高。相反，高血壓又可增加腎臟負擔，加重對腎臟的損害，二者形成惡性循環，最終導致患者血壓難以控制。

1.2 流行病學特點

RPL：臨床上RPL患者并發高血壓的比例較大，高達90%的患者在患有慢性腎臟疾病的同時患有高血壓，且腎臟疾病越重，血壓升高越明顯[4]。

RVD：據統計，腎動脈狹窄主要由AS（90%）和FMD（9%）原因所引起的[5]。AS型腎動脈狹窄常見于50歲或以上的患者，其主要的危險因素包括低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低、糖尿病、高血壓、吸煙以及代謝綜合征[6-7]。而FMD型腎動脈狹窄常見于遺傳原因或后天發育不良所致，是兒童和青壯年高血壓的常見原因[8-10]。除此之外，腎動脈瘤、系統性血管炎、動靜脈瘺、腎素分泌腫瘤和腎動脈外源性壓迫等所引起的腎動脈狹窄在臨床上較為少見[11]。

1.3 臨床診斷方法

根據中國高血壓防治指南（2018年修訂版）和歐洲心臟病學會、歐洲高血壓學會2018年發布的動脈高血壓指南，我國目前流行的高血壓診斷標準是：非同日安靜狀態下，當三次以上單獨或同時測得收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≤90 mmHg時，即可診斷為高血壓[12-13]。2017年美國心臟病學會發布的高血壓指南指出，當患者存在：（1）當高血壓發病時年齡小于30歲；（2）高血壓藥物難以控制；（3）既往控制良好的血壓突然惡化；（4）高血壓危象；（5）靶器官損害程度與血壓嚴重程度不匹配，此時醫生應考慮患者存在繼發性高血壓[14]。

RPL所致的高血壓是其伴行的疾病。在明確原發病的情況下，通常進行多次規范的血壓測量便可確診高血壓，而蛋白尿、血尿、腎小球濾過率、影像學檢查、腎活檢等可作為其輔助診斷。

RVD多見于兒童和青壯年的高血壓患者，臨床表現為藥物控制不理想的高血壓、蛋白尿、血尿、患側腰背部血管收縮期雜音等[10]。臨床腎動脈狹窄常以影像學檢查結果為主要診斷依據，不同檢查方法的應用及其效果評價見表1。

2 臨床不同類型RH的治療

2.1 腎實質性高血壓

腎實質性高血壓可見于各類慢性腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎等。其發病機制與腎功能下降密切相關，主要包括慢性腎功能不全所導致的鈉水潴留、交感神經系統興奮的代償、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活等。目前臨床上對于腎實質性高血壓的主要治療原則為：（1）生活方式干預，低鈉優質蛋白飲食，規律生活作息；（2）保護或替代腎功能，控制原發病的進展；（3）降壓藥物治療。

2.1.1 生活方式干預 腎臟的負擔與血壓升高、血糖升高、肥胖、代謝紊亂等變化密切相關，故慢性腎病一直以來被認為是新世紀的流行病[16]。所以腎病高血壓患者應該積極進行生活方式干預，如保持健康作息時間、控制鈉的攝入、低鹽低油低糖優質蛋白飲食、適量補充維生素以及微量元素、嚴格控制體重等，以配合醫生更好地控制血壓[17]。

2.1.2 藥物治療 藥物治療是腎實質性高血壓的主要治療方式，其原理是對抗RAAS系統、減輕鈉水潴留等。由于腎實質性高血壓原因和機制較復雜，目前臨床多采用聯合治療方案來降低血壓。

當體循環動脈血壓升高時，RAS系統被激活，醛固酮激素分泌增加，血壓升高，因此對抗RAAS可降低血壓[18]。祁昊[19]選取了臨床收治的168例腎性高血壓患者，對其給予福辛普利（20 mg/次，1次/d）和纈沙坦（160 mg/次，1次/d）聯合治療，發現其血壓水平、血肌酐、24 h尿蛋白排泄量顯著下降，說明聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonist，ARB）的藥物能夠降低患者血壓，保護腎臟。現有的臨床經驗可得，ACEI和ARB類藥物是治療腎性高血壓的首選降壓藥。除此之外，近年來新上市的沙庫巴曲纈沙坦鈉（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）在臨床也有較好的療效反饋。

鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）作用于心肌細胞上的鈣離子通道，阻滯細胞外鈣離子內流，從而降低心臟收縮力和心率，使心輸出量減少，降低血壓。張建新等[20]將收治的148例腎性高血壓患者分為試驗組和對照組，試驗組給予硝苯地平控釋片，對照組給予貝那普利，結果發現試驗組腎功能指標、血壓控制水平明顯好轉，且不良反應發生率低。CCB類藥物幾十年來一直被廣泛用于治療高血壓，然而它的不良反應（反射性心動過速和足部水腫）也長期困擾著患者[21-22]。Ram[23]研究發現新型CCB類藥物阿折地平在阻斷L型鈣通道的同時，還可以阻斷傳入和傳出小動脈中的T型鈣通道[24-25]。因此，與老一代CCB類藥物不同，阿折地平可以平穩舒適地降低血壓、心率和腎小球壓[26]。此外，由于T型通道在腎上腺腎小球帶中的作用，阿折地平還可以減少醛固酮的分泌，從而進一步降低血壓，有望成為CCB類藥物治療高血壓的更優選擇。

腎功能不全的患者往往排尿功能障礙，容易出現鈉水潴留。利尿劑可以減少腎小管對水和各種離子的重吸收、增加尿量，從而減輕腎病并發的水腫、降低血壓，因此在腎實質性高血壓的治療中有著重要意義。臨床上利尿劑通常與ACEI或ARB類藥物聯合使用，起到協同、安全降壓的作用。聯合使用：一方面可增加排泄、降低血容量；一方面對抗RAS系統、舒張血管；另一方面還可緩解利尿現象所導致的低血鉀、降低不良反應的發生率。楊桂彧[27]對100例慢性腎病合并高血壓患者分別采用氫氯噻嗪聯合纈沙坦治療（試驗組）和氫氯噻嗪治療（對照組），比較舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、血肌酐、血尿素氮水平，發現試驗組總體有效率達96.00%，明顯高于對照組的82.00%，說明聯合治療可在改善患者腎功能的同時降低血壓。由于氣溫變化會影響血管收縮和交感神經系統的興奮性，因此開始使用降壓藥物的時間也會對降壓的效果產生影響。Ye等[28]對313名和188名患者分別在春夏和秋冬進行氫氯噻嗪聯合厄貝沙坦降壓治療，隨訪8周和12周后的數據均顯示秋冬季節開始降壓治療的患者DBP和SBP水平明顯低于春秋季節，說明壓治療效果確實存在季節性，在寒冷季節開始治療的患者血壓降低幅度大于溫暖季節。

2.1.3 中醫藥 中醫將高血壓歸為“眩暈、肝陽上亢、肝腎陰陽失調”等范疇。因此，中醫以“平氣血之逆亂，調肝腎之陰陽”為原則，補腎平肝潛陽，辨證治療RH[29]。魯成等[30]通過對大鼠藥物干預實驗得出，黃芪、莪術、附子、葶藶子、茯苓能夠降低RH患者的血壓，可作為復方制劑的有效成分。梁穎蘭等[31]研究了金匱腎氣湯加減治療腎性高血壓的試驗，對照組給予氨氯地平和馬來酸依那普利的西藥治療，試驗組在西藥基礎上給予金匱腎氣湯加減，結果發現觀察組（88.89%）血壓療效優于對照組（71.25%），且中醫證候療效也優于對照組，說明金匱腎氣湯加減治療配合西藥干預能夠更好地降低血壓水平。鄧君等[32]將96例常規西藥降壓患者隨機分配至穴位貼敷組、耳穴貼壓組和聯合組，結果發現聯合組總體有效率為90.3%（優于穴位貼敷組、耳穴貼壓組），能夠有效降低血壓。董立明等[33]將臨床的160例慢性腎小球腎炎患者分為強腎固精方聯合貝那普利治療組、貝那普利治療組，隨訪后發現聯合治療組在提高血紅蛋白和降低血壓方面效果均由于對照組，說明中藥對RH患者的腎臟具有保護作用。綜上所述，中醫藥不僅可以降低RH患者的血壓，同時還能對其腎功能進行改善，具有較好的臨床效果。

2.2 腎血管性高血壓

腎血管性高血壓由腎動脈狹窄引起，常見于兒童和青壯年高血壓患者。其發病機制為：（1）血管狹窄導致外周阻力增加，動脈血壓升高（DBP升高更為明顯）；（2）腎血液灌注量下降，激活RAS系統，血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。目前對腎動脈狹窄所致的高血壓患者主要按照“解除原發病、降低血壓”的原則進行診治，大部分患者在行介入治療或外科手術后血壓可恢復正常水平或一定程度降低。

2.2.1 介入治療 介入治療是治療腎動脈狹窄首選且效果明顯的治療方案。腎動脈狹窄的介入治療主要包括經皮腎動脈球囊擴張術和經皮腎動脈支架植入術。血管管腔狹窄程度是腎動脈狹窄治療方案選擇的“金標準”，通常當管腔狹窄程度>70%時需要進行介入治療，而50%～70%的狹窄程度需要進行血流動力學的評估后再選擇是否進行介入治療[34]。Cadour等[35]對24例因FMD導致的腎動脈狹窄患者進行球囊擴張，隨訪后發現96%的患者SBP呈梯度降低，說明血管成形術能夠明顯改善腎血流量，降低血壓。Li等[36]對一例61歲藥物治療無效的動脈粥樣硬化性腎動脈閉塞的男性患者行球囊擴張術，在為期4年的長期隨訪中，患者的血壓較術前相比控制良好，腎小球濾過率輕度升高，缺血腎功能保持穩定，說明腎動脈閉塞患者能夠從血管重建中受益。Reinhard等[37]研究發現，當以24 h平均動態SBP>150 mmHg、典型AS型腎動脈狹窄為球囊擴張術的治療標準，此時血管的擴張效果和血壓下降程度將更加令人滿意。單純球囊擴張對于FMD型的腎動脈狹窄患者的整體治療效果仍然不理想，而切割球囊技術能通過微手術刀病變的血管管腔，從而降低擴張后再狹窄的發生率。Salice等[38]對曾治療的13例腎動脈狹窄伴嚴重高血壓的患兒行經皮切球囊血管成形術，術后患者的平均SBP和DBP分別從（146±25）mmHg降低到（121±10）mmHg、從（87±11）mmHg降低到（65±12）mmHg，血壓降低明顯。可見球囊擴張術對腎動脈狹窄具有較好的治療效果，該技術值得臨床不斷探索和研究。

部分FMD患者由于管腔較小、大動脈炎和動脈粥樣硬化患者原發病因不明，故單純球囊擴張后容易出現二次狹窄，此時往往需要植入血管支架來保持擴張狀態。Wang等[39]對臨床164例嚴重腎動脈狹窄的患者行支架植入術，術后12月后評估發現：患者的腎皮質血液灌注參數與患者血壓的降低密切相關，說明高血壓并發癥越少、手術時間越早的患者預后越佳。Oyama等[40]對一名89歲診斷為“慢性腎功能不全、右腎動脈狹窄、頑固性高血壓”的患者行稀釋造影劑的RAG和支架植入術，術后患者由四聯降壓藥物方案調整為了二聯，且血壓控制理想，說明支架植入能夠緩解管腔狹窄，從而幫助控制高血壓。然而臨床對于腎動脈狹窄疾病不能盲目依賴于介入治療，其介入治療的效果也是有限的。周海鵬等[41]回顧分析了收治的197例AS型腎動脈狹窄患者的治療方案，發現單純藥物治療和藥物聯合支架植入術治療均可有效改善患者血壓，但聯合直接植入術的方法不能明顯改善腎功能及減少終點事件發生，故醫生在選擇治療方法時應認真考量。

2.2.2 外科手術 外科手術不是腎動脈狹窄的首選治療方案，僅適用于不存在介入指征或介入治療無效的情況[42]。臨床常用外科手術方法包括血管內膜切除術、動脈搭橋術、腎移植和腎切除。腎切除對患者的損傷較大，需要根據患者實際情況謹慎考慮，通常在病腎失功、血管狹窄段過長、狹窄程度過大等復雜情況下進行。郭新濤等[43]收治了一名23歲FMD性左腎動脈狹窄伴高血壓的男性患者，由于狹窄程度達90%、狹窄段過長等原因，考慮介入治療效果不佳，故對患者行自體腎移植術，術后患者血壓平穩維持在110～130/70～80 mmHg。Chen等[44]收治了一名出生67 h的右腎動脈狹窄合并高血壓的患兒，由于患兒腎動脈主干內徑僅為0.86 mm，行血管成形術和支架植入術難度較大，故對其右腎進行切除，術后患兒血壓恢復正常。但該項治療方法仍存在問題，部分病例在腎切除后由于健側動脈血流速度加快，術后血壓依然無法完全恢復正常，故醫生應充分權衡保守治療與手術治療的利弊，謹慎選擇治療方案。

3 總結與展望

腎性高血壓是繼發性高血壓中最常見的情況，長期的血管高壓可以導致心臟、腎臟和大腦等重要器官的不可逆損傷，嚴重影響患者的壽命。近年來，介入技術、中醫藥、細胞工程等多學科的聯合治療，為RH的日常管理和臨床治療提供了新地研究方向。早期發現、診斷和治療RH能夠更大程度的幫助患者恢復正常血壓水平、減小高血壓對腎臟和靶器官的損害。因此，盡早制定出規范的腎性高血壓診療標準對提高RH的治愈率有著重要且深遠的意義。

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