重組人腦利鈉肽聯合沙庫巴曲纈沙坦對NSTEMI并發急性心力衰竭患者的影響

劉恒　黃穎　易正蓉　樂建華

【摘要】 目的：研究重組人腦利鈉肽聯合沙庫巴曲纈沙坦運用于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）并發急性心力衰竭患者中的價值。方法：選擇2020年8月—2022年3月廣東省河源市人民醫院診斷為NSTEMI并發急性心力衰竭的住院患者共70例，通過隨機數字表法分為研究組與對照組，各35例。研究組采用重組人腦利鈉肽及沙庫巴曲纈沙坦治療，對照組采用重組人腦利鈉肽及纈沙坦治療。比較兩組的總有效率、心率、血壓及尿量、左心射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、主要心血管不良事件（MACE）。結果：研究組總有效率（88.57%）高于對照組（68.57%），差異有統計學意義（P<0.05）。用藥前，兩組的心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組心率、收縮壓、舒張壓、肌酐均低于對照組，而尿量較對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組血鉀比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。用藥前，兩組的心功能及NT-proBNP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。用藥后3、6個月，研究組的LVEF高于對照組，但LVEDD、LVESD、NT-proBNP均較對照組降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組心臟不良事件的發生率較對照組更低（P<0.05）。結論：重組人腦利鈉肽聯合沙庫巴曲纈沙坦能夠積極控制患者血壓及心率，促進心功能改善，減少心臟不良事件的發生。

【關鍵詞】 急性心力衰竭 重組人腦利鈉肽 沙庫巴曲纈沙坦 非ST段抬高型心肌梗死

[Abstract] Objective： To study the value of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan in non-ST segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） patients with acute heart failure. Method： A total of 70 hospitalized patients diagnosed with NSTEMI and acute heart failure treated from August 2020 to March 2022 in Heyuan People's Hospital were selected， they were divided into a study group and a control group by random number table method， with 35 cases in each group. The study group received treatment with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan， while the control group received treatment with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Valsartan. The total effective rate， heart rate， blood pressure， urine volume， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） and major adverse cardiovascular events （MACE） between the two groups were compared. Result： The total effective treatment rate in the study group （88.57%） was higher than that in the control group （68.57%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before medication， there were no statistically significant differences in heart rate， blood pressure， urine output， creatinine， and blood potassium between the two groups （P>0.05）; 72 hours and 7 days after medication， the heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and creatinine in the study group were lower than those in the control group， while urine output was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in blood potassium between the two groups （P>0.05）. Before medication， there were no statistically significant differences in heart function and NT-proBNP between the two groups （P>0.05）. After 3 and 6 months of medication， the LVEF of the study group was higher than that of the control group， but LVEDD， LVESD， and NT-proBNP were all lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse cardiac events in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan can effectively control the blood pressure and heart rate， improve the cardiac function and reduce the incidences of adverse cardiovascular events.

[Key words] Acute heart failure Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Sacubitril Valsartan Non-ST segment elevation myocardial infarction

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）作為臨床較多見的心血管疾病，主要是因冠狀動脈內不穩定斑塊破裂，血小板黏附聚集，構成血栓，使得微血管栓塞或者痙攣，造成局灶性或心內膜下心肌壞死[1]。近些年，隨著我國居民壽命的不斷延長，急性心肌梗死的患病率日漸升高，其中NSTEMI常涉及多條冠狀動脈病變，目前采用介入手術盡快開通罪犯血管仍是NSTEMI的首要治療手段[2]。但這類患者的冠狀動脈病變情況十分復雜，臨床上極易合并急性心力衰竭，不僅給患者身心安全造成極大威脅，同時也增加了臨床治療的難度[3]。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成的“金三角”方案，對治療心力衰竭確有效果，但難以快速控制病情、減少心臟不良事件發生，5年病死率仍在50%以上[4-5]。

重組人腦利鈉肽和沙庫巴曲纈沙坦均是治療心力衰竭的新藥，兩藥聯用，對NSTEMI合并急性心力衰竭患者的治療是否更有益，本文就此展開分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2022年3月河源市人民醫院就診并明確診斷為NSTEMI并發急性心力衰竭的住院患者共70例。納入標準：（1）與文獻[6]《不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》、文獻[7]《中國心力衰竭診斷和治療指南》中疾病診斷相符；（2）病歷資料齊全并無缺項。排除標準：（1）對本研究相關藥物過敏；（2）本次心肌梗死發生時間大于7 d（屬于亞急性心肌梗死）或陳舊性心肌梗死；（3）嚴重肝腎功能不全、嚴重瓣膜狹窄、限制性或阻塞性心肌病、限制性心包炎或心包填塞；（4）不能耐受ACEI/ARB、血鉀>5.4 mmol/L；（5）有心源性休克收縮壓<90 mmHg或已有心臟驟停；（6）合并自身免疫系統疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤或創傷；（7）存在抗凝、抗血小板聚集藥物的應用禁忌。通過隨機數字表法進行分組，各35例。患者及家屬理解同意此次治療方案，簽署知情同意書。本研究經本院院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

各組治療期間均嚴格按照臨床診治指南給予雙抗血小板聚集、抗凝、他汀類、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類等常規藥物治療。

對照組選擇重組人腦利鈉肽（生產廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字S20050033，規格：0.5 mg/500 U），首先給予負荷量1.5 μg/kg靜脈注射，隨后以0.007 5 μg/（kg·min）為起始劑量使用微量泵靜脈泵入，并根據患者臨床癥狀及血壓情況，調整劑量范圍0.007 5～0.01 μg/（kg·min），在6 h內調至患者可耐受的合適劑量，在血流動力學穩定的情況下，共維持72 h靜脈泵注。纈沙坦（生產廠家：北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173014，規格：80 mg），起始劑量20 mg或40 mg/次，1次/d，每2周遞增劑量，直至個體耐受最大劑量。研究組選用重組人腦利鈉肽，用法用量與對照組相同，另選擇沙庫巴曲纈沙坦（生產廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號：國藥準字J20190002，規格：100 mg/片），起始劑量為50 mg/次，2次/d，隨后以每2周50 mg遞增劑量，最大劑量為200 mg/次，或血壓降至90/60 mmHg則停止加量。各組均持續服藥，無出現嚴重副作用不予停藥。兩組均持續治療6個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療6個月后評價各組的總有效率，顯效：心功能改善2級或以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能無明顯改善或心功能惡化[8]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）用藥前、用藥后72 h、7 d測定各組的心率、血壓及尿量、肌酐、血鉀、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）。（3）治療前、治療后3、6個月檢測各組的左心射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）。（4）統計各組主要心血管不良事件（心絞痛復發、室性心律失常、心力衰竭再入院）發生的情況。

1.4 統計學處理

全文數據選擇SPSS 20.0系統計算，以（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以率（%）表示計數資料，選擇字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男20例，女15例；年齡54～90歲，平均（72.02±11.59）歲，體重55～71 kg，平均（63.16±2.81）kg；對照組男18例，女17例；年齡41～88歲，平均（71.88±10.25）歲；體重53～74 kg，平均（63.87±3.12）kg。兩組基線資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較

研究組總有效率88.57%高于對照組68.57%，差異有統計學意義（字²=4.158，P=0.041），見表1。

2.3 兩組心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較

用藥前，兩組心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組心率、收縮壓、舒張壓、肌酐均低于對照組，而尿量較對照組升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組血鉀比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組NT-proBNP比較

用藥前，兩組的NT-proBNP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組的NT-proBNP均較對照組降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組心功能比較

用藥前，各組的心功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組用藥后3、6個月的LVEF高出對照組，但LVEDD、LVESD均較對照組降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組心臟不良事件的發生率

研究組心臟不良事件的發生率較對照組更低，差異有統計學意義（字²=4.786，P=0.029），見表5。

3 討論

NSTEMI屬于一組發病急促、病情兇險、死亡率極高的心血管疾病，臨床可通過介入治療來開通狹窄血管，同時提升心肌血流灌注量，以此增加該類患者的存活率。但部分患者仍可在治療后出現心功能不全等并發癥。據相關數據顯示，NSTEMI患者中心功能下降的發生率約占56%，其中1/3可能發展成為心力衰竭[9]。經分析發現，可能是因為NSTEMI后引發心室重構、心肌受損等，進一步加重了血流動力學及收縮功能障礙，進而影響心臟功能發展為心力衰竭[10]。兩者一旦合并出現，直接影響患者的遠期預后和生存質量。

以往臨床多選擇重組人腦利鈉肽進行治療，其在西方發達國家已成為治療該病的首選藥物，屬于新型擴血管藥物，在治療急性心肌梗死伴心力衰竭上經驗已經較為成熟，且有大量國內外研究已為此藥物應用于臨床提供了療效性及安全性的循證學依據，也有小規模臨床試驗證實其可以抑制或延緩患者的心臟代償性重塑，符合NSTEMI治療的現代理念[11-12]。纈沙坦為心衰治療“金三角”方案的一員，但在實際治療中發現部分患者的治療效果不佳，未能達到預期效果，甚至延長治療周期[13-16]。隨著臨床研究的不斷深入，研究發現重組人腦利鈉肽+沙庫巴曲纈沙坦的效果更好，其中沙庫巴曲纈沙坦是新型心力衰竭治療用藥，目前應用較為廣泛[17]。有研究顯示，該藥可降低患者心血管死亡及心力衰竭再住院風險，且用藥后患者的臨床癥狀及心力衰竭的物理生化指標均有不同程度改善，取得較好的臨床效果[18]。加上，沙庫巴曲纈沙坦有雙靶點調節機制，除了有與ACEI或ARB相同的作用機制外，還能通過抑制腦啡肽酶，提高環磷酸鳥苷水平，有更好擴血管和利尿作用，進而緩解病情[19]。與重組人腦利鈉肽聯合后，可經不同機制，通過抗利尿激素、利尿、利鈉等降低心臟負荷，改善心肌供血供氧狀態；也能作用于血管內游離鈣離子，使鈣離子濃度降低，阻滯血管收縮反應；通過作用于下丘腦，增加血管加壓素與血管緊張素水平，起到擴張血管作用，對改善患者預后有積極意義[20-22]。從本文研究結果中看到：研究組總有效率高于對照組，但心臟不良事件的發生率較對照組更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；用藥后研究組心率、血壓、尿量、肌酐、心功能及NT-proBNP均較對照組改善明顯，差異均有統計學意義（P<0.05），進一步證實了重組人腦利鈉肽聯合沙庫巴曲纈沙坦的效果。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯合沙庫巴曲纈沙坦的效果更為理想，能夠積極控制患者血壓及心率，促進心功能改善，減少心臟不良事件的發生。

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