集束化護理對ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化患者胃腸道功能恢復及預后的影響

袁 玲,蔡丹薇,王燦勇,范燕賢

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科,廣東 汕頭 515041)

腎臟結構或功能異常超過3個月,則可判定為慢性腎臟病,隨著我國老齡化加劇,慢性腎臟病的發病率也明顯增加[1]。臨床按腎小球濾過率把慢性腎臟病分為5期,3～5期為慢性腎衰竭,是慢性腎臟疾病持續進展的結局。重癥慢性腎臟病5期則是被稱為尿毒癥,需通過血液凈化治療或腎臟移植,不僅危及患者生命安全,還增加家庭和社會的經濟負擔[2]。血液凈化治療是臨床應用最為廣泛的腎臟替代治療手段,雖然能夠有效提高慢性腎臟病患者的生存率,但由于慢性腎臟病5期患者胃腸道癥狀發生和分布具有特殊性。加上患者活動受限,多數患者需長期臥床,胃腸蠕動減緩,且患者在生活中的飲食、飲水受到一定的限制,膳食結構不合理,導致胃腸消化吸收功能減弱。血液凈化治療并發癥多,以及受患者消極負性心理影響,容易引發胃腸道癥狀,不利于患者胃腸功能恢復,甚至可能降低預后效果[3]。因此,如何改善ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的胃腸功能,提高預后成為臨床護理的主要難題。常規護理在慢性病方面存在一定的不足,缺乏針對性,護理效果并不非常理想。集束化護理是根據具體問題制定有循證支持的護理干預措施,具有針對性、規范化,能夠顯著提高護理效果[4-5]。本研究就ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者分別采用常規護理干預、集束化護理干預進行對比觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年8月～2022年1月汕頭大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科收治的55例ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者按隨機數字表法分組研究。對照組27例,其中男12例,女15例,年齡32～82歲,平均(58.72±6.86)歲;透析齡3～15年,平均(8.89±2.47)年。原發疾病:慢性腎小球腎炎13例、糖尿病腎病5例、間質性腎炎2例、高血壓腎病3例、多囊腎2例、其他2例。觀察組28例,其中男16例,女12例,年齡30～89歲,平均(59.51±6.32)歲;透析齡3.5～16年,平均(8.95±2.56)年。原發疾病:慢性腎小球腎炎14例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病2例、間質性腎炎2例、多囊腎1例、其他3例。納入標準:①符合中華醫學會老年醫學分會腎病學組2018年專家共識中的慢性腎臟病5期診斷標準[6];②均行血液凈化治療;③均為成年患者,年齡>18歲;④臨床資料完整。排除標準:①合并精神疾病者;②合并惡性腫瘤者;③合并嚴重心腦血管并發癥;④臨床資料不完整;⑤中途退出者。本研究兩組患者的年齡、透析齡、原發疾病等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組開展常規護理,具體如下:①病房環境:保持病房環境干凈、安靜,恒定溫度、濕度,為患者提供舒適的休息環境,保證患者充足的休息。②監測生命體征及病情變化:如發生異常,立即報告醫生處理。③健康宣教:為清醒患者詳細介紹病因、治療方式、護理、并發癥預防等相關知識,提高患者認知,減輕患者的心理負擔,提高其依從性。④用藥指導:嚴格遵醫用藥,觀察用藥反應。⑤飲食指導:根據患者病情及營養狀況制定飲食方案,均衡飲食,少食多餐,清淡忌辛辣油膩等刺激性食物。保證營養供給,促進患者機體恢復。⑥干預前后分別評估患者胃腸功能并進行針對性干預。

1.2.2在此基礎上,給予觀察組集束化護理

1.2.2.1①組建集束化護理小組:小組成員包括主治醫生1名、護士長1名、主管護師1名、科室護士2名。①明確分工及責任:主治醫生負責患者疾病的治療;護士長作為組長,負責對整個干預過程進行監督指導、整體把控;主管護師負責每日護理工作的監督,建立患者健康檔案并做好記錄,動態掌握患者病情變化;科室護士負責日常護理干預。②組員培訓:護士長對小組成員進行相關知識培訓,培訓內容包括集束化護理理論、思路、應用等內容,以及疾病相關知識操作技能等,提高組員的綜合能力。③評估考核:護士長不定期對護理成員進行檢查和考核,評估護理組員對護理理論的掌握和護理操作的執行情況,以達到監督的目的。同時,定期開會討論護理期間出現的問題,討論其解決方案,確保護理效果。④制定集束化干預方案:根據慢性腎臟病血液凈化治療中的護理特征,查閱相關文獻,結合患者實際情況,制定可行性的護理方案。

1.2.2.2集束化護理方案實施:①建立個人檔案:置管前,首先建立患者個人檔案,記錄患者的基本信息和疾病信息;其次,詳細記錄患者的簡易胃腸功能評估結果。②血液凈化護理管理:實施規范化的置管操作、正確進行血管通路使用及維護、落實感染預防及干預措施等。③健康教育:針對不同患者,采用口頭、示范、視頻、宣傳手冊等方式進行針對性的健康宣教,以提高患者對疾病的認知。病區健康宣教欄張貼疾病宣傳圖冊,提高家屬對疾病的認識,增強家屬的重視程度。④加強心理疏導:護士傾聽患者訴求,進行有效的心理評估,給予針對性的心理疏導,減輕患者心理壓力,緩解負面情緒。如放松療法,以鼓勵、暗示的方法調節自身意識,患者最大限度的放松。鼓勵患者主動參與各項護理干預措施,提高治療依從性。⑤ICU早期活動干預。分析出現胃腸道癥狀的原因實施有效的干預對策。如患者多數存在活動量少、長期臥床等因素,由此導致的消化不良、便秘等癥狀多見。根據不同年齡層次、病情、耐力情況及其基礎疾病,結合ICU患者早期活動標準,制定個性化運動方案,以運動后不出現疲憊為宜。如對長期臥床的患者進行主被動活動,腹部腸形按摩,每日3～4次,每次5～10 min,促進胃腸蠕動,改善便秘的癥狀;出現反流癥狀的患者,抬高床頭,睡前3 h不進食;發生腹痛時及時準確評估患者腹痛的部位、病起誘因、疼痛性質、持續時間以及伴隨癥狀等,配合醫囑實施相應的治療手段,協助患者采取舒適體位,或局部熱敷等。⑥加強營養支持:根據患者的營養狀態和病情情況,制定科學的飲食方案,做好飲食指導,改善機體營養狀況,提高免疫力,減少感染風險。⑦轉科后回訪:患者好轉后,轉入普通病房,需定期回訪,并采用簡易胃腸功能評估患者胃腸功能恢復情況。

1.3觀察指標:①臨床指標:觀察并比較兩組患者的臨床指標,包括:ICU住院天數、血液凈化次數、血液凈化總時長等,記錄兩組患者的好轉、自動出院及死亡率。②胃腸道功能:分別在干預前、干預后采用胃腸道癥狀分級量表(GSRS)評估,量表包括腹痛、反流、胸骨后灼痛、胃腸道不適、惡心嘔吐、腹鳴、腹脹、噯氣、排氣增多、排便異常等15個條目,每個條目均包括“無、偶爾、經常、嚴重”四個選項,分別賦分0～3分,總分0～45分,得分越高胃腸功能越差[7]。③病情程度評分:分別在干預前、干預后評估患者的急性生理與慢性健康評分(APACHE II)評分情況,該評分由急性生理評分、慢性健康評分、年齡評分三個部分構成。總分71分,分值越低,則表示病情恢復越好[8]。④希望水平:分別在干預前、干預后采用Herth希望量表(HHI)評估患者希望水平,該量表于1991年由美國Herth編制而成,共包括對現實和未來的積極態度(積極態度)、與他人保持親密關系(親密關系)、采取積極行動(行動態度)3個維度,12個條目,每個條目采用Likert4級評分法,總分12～48分,分值越高表示希望水平越高[9]。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較:觀察組的血液凈化次數、ICU住院天數、血液凈化總時長、死亡率等均低于對照組,好轉率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組胃腸功能恢復比較:干預前,兩組患者GSRS評分[(34.58±5.49)分、(33.56±5.51)分]差異無統計學意義(P>0.05),干預后,兩組評分均明顯降低,且觀察組[(15.62±3.53)分]低于對照組[(20.29±4.32)分],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組病情恢復情況比較:干預前,兩組APACHE Ⅱ比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后,兩組APACHE Ⅱ評分明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 干預前后兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較分)

2.4兩組希望水平比較:干預前,兩組患者的HHI評分比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后,兩組希望評分均明顯升高,觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 干預前后兩組患者的HHI評分比較分)

3 討論

慢性腎臟病5期是腎衰竭的終末期階段,該階段,患者的機體功能和免疫力明顯降低,容易引起多種并發癥,嚴重影響患者的生存狀態。目前,連續性血液凈化治療是主要治療方式,可有效緩解癥狀,抑制病情進展。但在治療過程中,由于患者需長期臥床,胃腸道功能受到嚴重影響,不利于患者病情恢復[9]。因此,對ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者如何科學干預,確保治療安全,顯得尤為關鍵。由于護理工作繁重、針對性不高等諸多因素影響,常規護理質量并不非常顯著,護理效果也不是非常理想。隨著護理理念和技術的發展,近年來,集束化護理理念在我國臨床得到關注,該理念是由美國健康促進研究所提出,是指采用相關的醫療措施,根據循證依據,開展科學的治療、護理措施,從而達到優化護理服務,提高護理結局的目的[10]。

在常規護理中,護理措施主要根據治療流程和臨床表現開展,這種護理模式在ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療中存在一定的滯后性,不僅容易增加并發癥風險,還不利于提高治療效果。本研究結果說明,集束化護理是科學的且行之有效的護理方法,組建集束化護理小組,集合了多學科對患者進行干預,有效提高護理效果。同時對組員進行系統培訓,提高組員的理論基礎和操作技能水平以及處理問題的能力,從而有效減少患者的住院天數。本研究結果說明,集束化護理可有效降低ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的死亡風險,有利于患者歸轉。究其原因,是集束化護理中,建立個人檔案,有利于動態監測患者病情變化,可及時掌握變化情況,從而開展針對性的護理干預措施,有利于提高治療效果。同時,加強健康教育和心理疏導,可提高患者對疾病的認知水平及降低患者消極負性心理,提高治療依從性;增加ICU早期活動干預,促進胃腸功能恢復,減少并發癥;加強營養支持,又可改善機體營養狀況,提高免疫力,一系列的護理措施,有效促進患者病情好轉。本研究結果說明集束化護理可有效促進ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的病情恢復。有研究證實,集束化護理可預防血液透析導管相關血流感染風險,縮短治療時間,加快機體恢復[11-12]。

集束化護理干預中,心理護理、ICU早期活動、加強營養支持,根據患者的營養狀態和病情情況,制定科學的飲食方案,有效促進胃腸蠕動,減少內容物反流,有利于促進胃腸功能恢復。有學者認為,科學飲食,不僅能夠改善機體營養狀況,改善胃腸道動力,促進胃腸蠕動,進一步促進胃部運動和排空,改善胃腸功能,還能有利于促進病情恢復,是護理中尤其要重視的環節[13-14]。由于慢性腎臟病病程長,長期的治療和功能障礙容易加重患者的心理負擔,導致患者挫敗感,喪失希望信念。本研究結果說明集束化護理能夠緩解ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的負性心理,樹立積極信念,提高希望水平。希望水平一種正向的積極的信念,在集束化護理中,加強健康教育和心理疏導,是注重患者的精神、意志培養,樹立積極態度,提升主觀能動性,屬于動態正向的力量[15]。

綜上所述,ICU重癥慢性腎臟病5期患者在血液凈化治療過程中開展集束化護理干預,不僅有效調節患者的心理狀態,縮短住院時間,還能促進胃腸道功能恢復,改善預后,有利于促進病情恢復。