早期胃腸康復對膿毒癥伴急性胃腸損傷機械通氣患者胃腸功能及炎性因子水平的影響

黃嘉正,呂柏成,馮文聰,馮桂芳,呂 舸,楊春梅

(鶴山市人民醫院重癥醫學科,廣東 江門 529700)

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征(SIRS),可分膿毒癥、膿毒性休克和嚴重膿毒癥,疾病突發性強,來勢極兇,死亡率高[1]。據調查顯示,其死亡率已高過心肌梗死,近年對其治療技術有所進展,但膿毒癥病亡率仍超過30%[2-3]。機械通氣是醫治膿毒癥的關鍵方式,可通過保護肺臟、改良內部環境及增強氧輸送(DO2)等多渠道降低多器官功能障礙綜合征(MODS)風險,于膿毒癥患者預后改善至關重要[4]。而急性胃腸損傷(AGI)則是膿毒癥機械通氣患者最多發的并發癥之一,AGI的發生加劇全身炎癥反應及器官功能障礙,從而加重病情,導致機械通氣增時,增加病亡率[5],相關研究也證實膿毒癥及機械通氣均為AGI的危險因素。就目前研究顯示,藥物治療AGI的效果欠佳,但劉丹蕾等[6]指出早期胃腸康復不僅可降低膿毒癥機械通氣患者AGI發生率,在改善AGI癥狀上也有明顯獲益,但與之相關臨床研究仍然相對少見。本研究采集資料,以胃腸功能及炎性因子為主要觀察指標,探究早期胃腸康復在膿毒癥伴AGI中的應用價值,以期為膿毒癥機械通氣患者的胃腸管理及預后改善提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年12月～2021年3月入院治療的120例膿毒癥伴AGI的機械通氣患者為研究對象。納入標準:年齡18～75歲;機械通氣時間≤24 h;契合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]有關指標;患者或親屬知情且自愿。排除標準:AGI分級包含Ⅳ級且超過的嚴重病例;近1個月患急性胃腸道病或有胃腸道切除史;免疫力低或長久服用免疫抑制劑者;酗酒、吸毒、藥物依賴或精神失常患者;惡性腫瘤、惡液質或慢性病末期。將120例患者按隨機數字表法分對照組和觀察組各60例。對照組男31例,女29例;年齡37～76歲,平均(50.79±5.89)歲;AGI分級Ⅱ級44例,Ⅲ級16例。觀察組男39例,女21例;年齡46～82歲,平均(66.17±12.35)歲;AGI分級Ⅱ級50例,Ⅲ級10例。兩組基本信息比較差異無統計學意義(P>0.05),本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:對照組按常規臨床路徑接受規范診治:入院12 h后進行腸外營養供給,于中心靜脈輸入脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 440 ml(華瑞制藥有限公司,國藥準字J20090046),1次/d,另每日經管飼予腸內營養乳劑(TPF),劑量10 ml/h,實時監測,據患者情況逐日遞增至必須量。觀察組在對照組基礎上進行早期胃腸康復治療:肢體運動,上肢開展握拳、舉臂、屈肘等運動抗阻力,下肢使用自動康復機(PT-2-AW型,北京寶達華),按Ramsay鎮靜和肌力評分,Ramsay評分1～3分且肌力≥2級者開展主動運動,根據患者耐受性調整阻力值,時間40 min/次,1次/d;Ramsay評分≥3分且肌力≤2級者開展被動運動,轉速20轉/min,時間40 min/次,1次/d,至Ramsay及肌力正常后轉主動運動。腹部推拿,患者半臥,由康復師對患者進行推拿,用拳背以肚臍為中心沿升結腸等各種結腸順時針方向按腹,深度在3.5～4 cm,20 min/次,2次/d。中頻電刺激(NMES),患者躺臥,掀衣至胸下肚臍以上,使用中頻電療儀(北京祥云佳友醫療器械),把電極放至病患臍部兩邊,電療以6kHz頻率,結合患者耐受性及肌肉收縮度適時調動參數,15 min/次,1次d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床癥狀:分別于干預前、后進行AGI評分、APACHE Ⅱ評分、腸鳴音評分,其中AGI評分評價內容包括反流(2分)、禁食(1分)、腹脹(2分)、便秘(2分)、腹瀉(2分)、胃腸減壓(1分)、胃潴留(2分)、腸鳴音降弱(1分)或消失(1分)及腹痛(2分),總分0～16分,輕度1～4分,中度5～9分,重度≥10分;APACHE Ⅱ評分總分為0～71分,評分越低患者病情越輕;腸鳴音評分依據腸鳴音次數評價,1分即3～5次/min、2分即2次/min或>5次/min、3分即1次/min、4分即0次/min,總分0～4分。

1.3.2胃腸功能評價:對兩組干預前、后使用膀胱測壓法間接檢測腹內壓(IAP),并在干預前、后取患者空腹時4.0 ml靜脈血,用酶聯免疫吸附法(ELISA)測血清D-乳酸水平;試劑盒購自美國Sigma公司。

1.3.3炎性因子:分別在干預前、后取病患晨間空腹肘靜脈血5ml,放于無菌促凝管中并迅速離心,用羅氏601電化學發光儀檢測降鈣素原(PCT),702羅氏生化儀檢測C反應蛋白(CRP)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr);試劑盒均為羅氏原裝試劑。

1.4統計學方法:統計分析軟件為SPSS25.0,采用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組干預前、后臨床癥狀比較:干預前兩組AGI、APACHE Ⅱ、腸鳴音評分差異均無統計學意義(P>0.05);干預后兩組AGI、APACHE Ⅱ、腸鳴音評分均比干預前顯著下降,且觀察組AGI、APACHE Ⅱ、腸鳴音評分明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、后AGI、APACHE Ⅱ、腸鳴音評分比較分)

2.2兩組干預前后胃腸功能比較:干預前兩組IAP、D-乳酸差異均無統計學意義(P>0.05);干預后兩組IAP、D-乳酸均比干預前顯著下降,且觀察組IAP、D-乳酸顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前、后胃腸功能比較

2.3兩組干預前后炎性因子水平比較:干預前兩組PCT、CRP、BUN及SCr水平差異均無統計學意義(P>0.05);干預后兩組PCT、CRP、BUN及SCr水平均比干預前顯著下降,且觀察組PCT、CRP、BUN及SCr水平顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后炎性因子水平比較

2.4兩組機械通氣及治療結局比較:兩組ICU病亡率、機械通氣時間、呼吸機依賴情況和ICU住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組機械通氣及治療結局比較[n(%),n=60]

3 討論

AGI是膿毒癥機械通氣患者常見并發癥狀,可致腹瀉、出血、腹脹和返流等一系列胃腸道反應[8];同時,胃腸道作為AGI的觸發地,也是人體重要的免疫器官及細菌儲存地,其腸黏膜有屏障作用,可阻斷腸腔內的毒素和細菌,但膿毒癥伴AGI機械通氣患者,因缺血被動灌注遭損傷及炎性因子大量釋放,胃腸道生態系統被打破致腸黏膜不停受損,進而大量毒素、細菌等進入,直接加重病情,危害患者生命,研究指出較單純膿毒癥患者,伴AGI的膿毒癥患者病情進展更快、死亡率更高[9-10]。目前大量研究發現,對該類患者進行藥物治療效果欠佳,且當前針對膿毒癥伴AGI患者的藥物治療也無權威共識[11-12]。近年胃腸康復在AGI中的應用引起臨床重視,如王艷等[13]研究指出腹部推拿按摩等胃腸康復輔助營養支持方案可在一定程度上減緩AGI,改善患者病生理狀態。

IAP越高可致體循環內壓力降低,引發供氧耗氧不均,也引起腹腔內容物增多;在腸道破損失去屏障功能時,腸道菌群體失衡,細菌增生,DAO從胞質內入血,D-乳酸被大量分泌入血,二者升高表示胃腸破損嚴重,反之則表示胃腸功能在修復狀態[14-15]。基于本研究結論說明早期胃腸康復可緩解膿毒癥伴AGI機械通氣患者臨床癥狀、促進胃腸功能修復,更利于胃腸功能改善。分析對照組患者上述指標改善的原因與營養支持密切相關,王海波等[16]研究指出腸內營養支持可減緩ICU 機械通氣患者胃腸功能障礙;而接受早期胃腸康復的觀察組聯合早期胃腸康復療法,其中人工腹部按摩推拿可促進腸道蠕動,減輕患者腹痛、腹脹和便秘等狀況,一項meta分析[17]研究也證實,腹部按摩等可使得腸內營養患者獲益,在改善胃腸功能及降低腸道并發癥上優勢顯著;而NMES能刺激患者胃腸蠕動,增強胃腸動力,減輕惡心、嘔吐等癥狀,通過上述多種渠道協同改善胃腸功能。劉歡等[18]報道,電刺激可促進膿毒癥患者胃腸蠕動功能,緩解AGI癥狀并縮短住院時間。本研究反映膿毒癥炎癥狀態的敏感指標,也提示早期康復療法對膿毒癥伴AGI機械通氣患者體內炎性反應減輕有積極作用。但當前罕見分析胃腸康復對膿毒癥患者炎性因子影響的相關報道,其具體影響機制仍有待探究,分析可能與患者AGI相關癥狀、病生理狀態及胃腸功能的改善存在關聯。另本研究提示胃腸康復干預并未對兩組機械通氣情況及治療結局造成顯著差異,但早期胃腸康復干預在AGI相關癥狀、病生理狀態、胃腸功能及機體炎癥狀態改善上的獲益仍不可忽視。

綜上所述,早期胃腸康復療法可改善膿毒癥伴AGI機械通氣患者的胃腸功能、維護胃腸道屏障功能,減緩炎癥反應,但其對機械通氣及治療結局的影響仍有待探究。擬在下階段研究中擴大樣本量展開多中心研究持續補充及完善。