經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術與腹腔鏡膽道手術治療單純膽總管結石的效果

楊 勇,沈章義,張 平,龔 勇,榮愈平

(1.武漢京都結石泌尿外科醫(yī)院,湖北 武漢 430000;2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院;3.武警湖北省總隊醫(yī)院;4.武漢大學人民醫(yī)院)

膽總管是我國目前一種常見病和多發(fā)病,處理得好則病情會恢復得很好,處理不當則會引起各種并發(fā)癥,致病情反復,使患者產(chǎn)生極大的生理痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔[1-2]。其中膽總管結石是其中富有挑戰(zhàn)性的一種類型[3],它會堵塞膽汁引流,導致膽管擴張和感染發(fā)炎,手術處理不當還會導致膽總管狹窄,進而對患者膽汁引流產(chǎn)生長久的影響,甚至最終會演變?yōu)楦斡不痆4-5]。如何處理膽總管結石才會有更少的并發(fā)癥,是當前臨床中迫切需要解決的問題。隨著科技的進步和基礎研究的更新,面對膽總管結石的治療主要有經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、腹腔鏡膽道探查取石術(LBDEL)等[1],往往還會順帶行腹腔鏡膽囊切除術(LC)以減少結石復發(fā)。當前面臨的實際是不同醫(yī)院由于設備的配備和人員的技術理念的不同,對膽總管結石的治療方法各有不同的經(jīng)驗,究竟何種方法能得到最好的康復和最少的并發(fā)癥,目前尚有待進一步深入分析。本研究擬查閱分析膽總管結石患者對比各種手術對膽總管結石的療效差異,進而能進一步明確不同的手術隨患者恢復和并發(fā)癥的發(fā)生差異,從而為臨床醫(yī)師的實際應用選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性查閱2012年12月～2018年12月我院手術治療的單純膽總管結石患者(即膽囊或肝內(nèi)膽管等無明顯結石),根據(jù)手術方式的不同,選擇ERCP+EST者為ERCP組,選擇LBDEL的患者為LBDEL組;在行LBDEL手術患者中,有患者選擇保留膽囊,也有患者選擇切除膽囊,有人選擇膽總管一期縫合,也有人選擇放置T管引流,選擇分組予以對比分析。共有337 例單純膽總管結石的患者符合標準入選,ERCP組94例,LBDEL組243例;在LBDEL 組的243例患者中行膽總管一期縫合的有203例,其中選擇保留膽囊的有113例,選擇切除膽囊的有90例;在LBDEL 組的243例患者中保留膽囊的197例患者,其中選擇一期縫合膽總管的患者有119例,選擇放置T管引流的有87例。兩組術后治療方案是類似的,其中男198 例,女139例,年齡25～68歲,平均(39.61±16.45)歲。ERCP組與 LBDEL組間患者的性別、年齡、合并癥及手術史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如急性梗阻性化膿性膽管炎等,無死亡病例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準:①彩超及腹部CT均明確膽總管結石;②年齡在20～70歲之間;③膽總管有擴張、直徑>8 mm,但無化膿性膽管炎改變;④患者及其家屬均無任何干預下自動選擇ERCP+EST 或LBDEL,選擇LBDEL 之后再選擇是否切除膽囊和是否一期縫合膽總管或放置T管;⑤無明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現(xiàn);⑥ Child-Pugh分級A和B 級。

1.2.2排除標準:①膽管發(fā)炎急性期,肝腎功能有衰竭的;②膽總管結石的直徑>25 mm;③既往有開腹行膽道系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)手術的患者;④考慮并存膽系或胰腺腫瘤;⑤懷疑Oddi括約肌有自身障礙或膽總管畸形可能;⑥心肺慢性基礎病較重,耐受性較差者;⑦腹腔鏡手術中因各種因素而中轉開腹的患者。

1.3治療方法

1.3.1ERCP組:所有操作均是由經(jīng)驗豐富的副高醫(yī)師以上操作。常規(guī)在術前談話和簽署相關同意書等術前相關準備,局部麻醉完畢后,插入十二指腸鏡到十二指腸乳頭處進行造影術,明確膽總管結石后切開乳頭括約肌,利用套石籃等取石,確定完全取出后再行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(ENBD),術后常規(guī)放置1～3 d撥除鼻膽管。

1.3.2LBDEL組:常規(guī)氣管插管全麻并消毒鋪巾后,采用四孔法穿刺入腔鏡鞘,建立氣腹,探查肝膽結構后暴露膽總管,在腹側切開膽總管約15 mm,常規(guī)抽少量膽汁作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,然后置入膽道鏡進行探查后碎石取石;確定膽總管結石取出干凈后根據(jù)術前患者及其家屬的選擇行膽總管一期縫合或放置T管和行膽囊切除或保留膽囊;若術中發(fā)現(xiàn)膽總管水腫或狹窄嚴重,則均選擇放置T管引流以及做相應的處理,并且作為排除病例。

1.4研究指標:術后隨訪1年,囑定期返院復查,通過CT或彩超檢查明確發(fā)現(xiàn)膽總管有結石,則判定為結石復發(fā),結石復發(fā)率=結石復發(fā)例數(shù)/該組所有例數(shù)×100%。所有入選手術患者若術后1個月內(nèi)出現(xiàn)急性胰腺炎、消化道出血、膽道吻合口瘺、腹腔感染,經(jīng)會診評估明確排除膽道外因素后均考慮為術后并發(fā)癥。術后恢復時間為手術后至能耐受下床活動的時間。術后第1、3和5天常規(guī)復查血常規(guī)及肝腎功能,若膽紅素或轉氨酶是術前的2倍以上,則評定為術后有肝功能損傷。

1.5統(tǒng)計學方法:應用SPSS 22.0 軟件分析,采用χ2及t檢驗。

2 結果

2.1LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合患者與ERCP組患者的術后并發(fā)癥及恢復情況比較:LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合的患者有113例,ERCP組有94例,兩組患者的性別、年齡等基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ERCP組患者結石復發(fā)率為54.30%,比LBDEL 組21.2%要明顯高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后并發(fā)癥中,兩組術后發(fā)生肝損傷和胰腺炎上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),ERCP組發(fā)生率高于LBDEL 組;而術后開始耐受下床時間、發(fā)生膽瘺、腹腔感染、術后出現(xiàn)消化道出血ERCP組與LBDEL 組稍有差異,但均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ERCP組與LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合的患者術后并發(fā)癥及恢復情況比較[n(%)]

2.2LBDEL組中是否膽總管一期縫合和是否保留膽囊的術后并發(fā)癥及恢復情況比較:LBDEL組行膽總管一期縫合患者有203例,其中保留膽囊的患者113例,切除膽囊的患者90例;保留膽囊組和切除膽囊組的患者的性別、年齡等基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。保留膽囊的結石復發(fā)率為31.9%,比切除膽囊的患者7.8%要明顯高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后并發(fā)癥中,在肝損傷、并發(fā)胰腺炎、膽瘺、腹腔感染、術后出現(xiàn)消化道出血以及術后恢復耐受下床活動時間保留膽囊與切除膽囊的患者對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。LBDEL組保留膽囊的197例患者中,選擇一期縫合膽總管的患者有119例,選擇放置T管引流的有78例;其中是否放置T管的患者的性別、年齡等基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對比后發(fā)現(xiàn):行一期縫合的結石復發(fā)率為24.01%,比放置T管引流的患者17.1%要明顯高,而且在術后并發(fā)胰腺炎上也高于放置T管的患者,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后在肝損傷、膽瘺、腹腔感染、術后出現(xiàn)消化道出血以及術后恢復耐受下床活動時間上,放置T管引流的患者與一期縫合對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 LBDEL組行膽總管一期縫合的患者中行保留或切除膽囊的術后并發(fā)癥及恢復情況比較[n(%)]

表3 LBDEL組保留膽囊的患者中是否放置T管的術后并發(fā)癥及恢復情況比較[n(%)]

3 討論

隨著科技的發(fā)展進步,腹腔鏡和各種腸道內(nèi)鏡得到廣泛普及應用[6]。但新時期人們肝膽結石表現(xiàn)類型有所不一,術后結石殘余復發(fā)、胰腺炎等并發(fā)癥時有發(fā)生,是目前困擾臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題[7]。

腹腔鏡的發(fā)展進步從單純的膽囊切除術,拓展到膽道切開探查取石、肝臟葉段切除和胰腺切除等能有更少的損傷和更好的療效[8-9]。在病理生理上,肝膽系統(tǒng)結石的形成機制與機體應對的微觀改變?nèi)匀皇且粋€亟待充分解開的謎題[2]。雖然當前各種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術取得了很大的進步,但是在術后膽道狹窄和結石殘留復發(fā)的并發(fā)癥上依然是臨床面臨的難題,據(jù)統(tǒng)計部分地區(qū)最高仍達60%～70%[10],因此肝膽系統(tǒng)的結石術后仍可能嚴重影響患者的生活質(zhì)量和健康。如何根據(jù)實際情況出發(fā)進行個體化的治療方案的選擇,是能最大程度促進康復的同時減少術后并發(fā)癥的唯一方向。

本研究特別甄選一般情況良好的單純膽總管結石患者,通過分析對比選擇不同手術治療方式患者的術后恢復和并發(fā)癥發(fā)生情況,以更好評價出不同方式的優(yōu)缺點,本研究提示ERCP雖然比經(jīng)腹腔鏡手術更加微創(chuàng),但是術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生上要更多。ERCP于1968年開始臨床應用,在1974年發(fā)展出EST的應用后便成為膽道疾病診斷和治療的新興熱門手段,對膽道結石的診斷有極高的敏感度和特異度[11]。但是本次研究發(fā)現(xiàn)有較腹腔鏡手術更多的并發(fā)癥,可能是經(jīng)腸道內(nèi)鏡的手術不夠徹底或重要部位的副損傷較多所致,具體原因需進一步深入探究。

可能是膽道手術的患者在一定時間內(nèi)改變了膽道系統(tǒng)的微環(huán)境,致使容易形成結石等,現(xiàn)很多臨床學者支持在膽道手術中不管是否有膽囊結石或炎癥,都要切除膽囊[12]。對于是否放置T管的患者,發(fā)現(xiàn)行膽總管一期縫合患者(24.01%)的結石復發(fā)殘余率比放置T管引流的患者(17.1%)要高,且在術后并發(fā)急性胰腺炎上也更高,在術后恢復情況、出血等其他并發(fā)癥上則無明顯差異。手術放置T管引流的患者,膽汁引流會更加通暢,盡管術后有膽道微環(huán)境的改變等復發(fā)形成結石的高風險因素[13-14],依然會有較低的結石復發(fā)殘余率;同時通暢引流也會使膽道壓力較低,對胰管壓力的影響較小,所以這可能是放置T管后急性胰腺炎發(fā)生率較低的原因。但是本次研究樣本量偏少,缺乏基礎病理生理變化的實際數(shù)據(jù),仍需要進一步深入探究明確。

綜上所述,本研究選取了膽道結石中病情相對簡單的單純膽總管結石患者進行研究分析,發(fā)現(xiàn)ERCP+EST和腹腔鏡手術都能很好解決膽道結石的病情,促進患者康復,而且術后并發(fā)癥發(fā)生均不高,但應用ERCP+EST會相對更容易發(fā)生術后并發(fā)癥;對于保留膽囊和行膽管一期縫合要慎重,因為它們會使患者的術后結石復發(fā)殘余和并發(fā)癥相對增多。建議選擇ERCP或腹腔鏡手術時醫(yī)師應綜合實際情況個體化治療,選出受益最好的方案。本次研究的樣本量偏少,病情相對簡單,仍需在更大樣本量和更復雜的膽道結石患者中繼續(xù)深入探究。