不同年齡Standford A型主動脈夾層患者經全主動脈弓置換治療的療效差異

范永峰,向道康,劉秀倫,蔣振威

(貴州省人民醫院心外科,貴州 貴陽 550002)

主動脈夾層是由于多種病因導致血管內膜出現破損,內膜與中膜經血流沖擊及注入后,形成“假腔”的一種急危重癥。主動脈夾層可引起劇痛、高血壓、主動脈瓣關閉不全等心血管癥狀[1],還可累及臟器及肢體供血系統,致使臟器組織及肢體出現缺血表現及神經癥狀[2],若未及時采取有效治療措施,可引起嚴重并發癥,甚至有致命危險[3]。流行病學調查顯示,主動脈夾層患者以中老年男性居多[4]。根據夾層累及范圍,主動脈夾層可分為Stanford A型和Stanford B型,Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈,Stanford B型僅累及胸降主動脈及其遠端。Stanford A型約占主動脈夾層的60%[5],患者大多表現為突發前胸和肩胛間區疼痛,病情重、進展快、死亡率高,治療方式以開胸手術為主。手術治療Stanford A型主動脈夾層旨在完成主動脈置換,使用人造血管替換病變主動脈以恢復血液循環,該手術難點在于重建主動脈弓。在中國,孫氏手術是治療Stanford A型主動脈夾層的主要手術方式[6],該手術方式已取得較好臨床效果,但對于老年患者的療效仍存在一定爭議。本研究通過回顧性分析不同年齡層接受全主動脈弓置換治療的Standford A型主動脈夾層患者的臨床資料,以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2018年1月～2023年2月我院收治的96例接受全主動脈弓置換治療的Standford A型主動脈夾層患者,根據年齡將其分為兩組,<60歲納入中青年組(75例),≥60歲納入老年組(21例)。該研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標準:①均符合《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》[7]中Standford A型主動脈夾層診斷標準;②經主動脈計算機斷層掃描血管造影(CTA)確診;③18歲≤年齡≤74歲;④首次發病;⑤無認知障礙或精神類疾病。排除標準:①既往有嚴重心臟病史;②合并有惡性腫瘤、腎功能損害者;③存在手術禁忌證者;④對本研究中使用造影劑和麻醉藥物過敏者;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥臨床資料缺失者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:兩組患者均采用孫氏手術方法,由同一手術團隊負責。先予以全身麻醉,常規消毒鋪巾后,取胸骨正中作為手術切口,游離主動脈弓及主要分支,選擇右腋動脈+右股動脈及右心房插管以建立體外循環,若主動脈夾層未累及右側無名動脈,可予無名動脈插管以行腦灌注;若患者術中出現腦血氧飽和度明顯下降,可予左側頸總動脈插管以行腦保護。鼻咽溫降至26～28℃后暫停體循環,阻斷升主動脈,經左右冠脈開口順行灌注停搏液,使心臟無顫停搏以保護心肌,根據患者病情予以相應心內操作、主動脈根部處理及冠狀動脈旁路移植術(CABG)遠端吻合。探查主動脈夾層累及情況,大多數可累及竇部,若患者竇部擴張明顯,則選擇Bentall手術;若竇部擴張不明顯,則予以竇部成形,具體如下:在主動脈竇部已撕開的中層與外膜間放置大小合適的人工血管墊片,再使用四分支人工血管行“三明治”式近端吻合,同時對受累冠狀動脈開口予以加固處理,若表現為Neri Ⅲ型撕脫,先予以閉合,再予以大隱靜脈CABG處理。探查弓部后,選擇合適直徑人工血管作為象鼻支架,經主動脈弓將象鼻支架置于降主動脈內,將人工支架與四分支人工血管連續縫合,再取人工血管分支分別與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈行端端吻合,最后將大隱靜脈與人工血管或其分支縫合以行CABG近端吻合。完成上述操作后開放升主動脈以恢復循環,確認心臟復搏后逐漸停機,予以止血關胸處理,術畢。送回ICU,予輔助呼吸及血管活性藥物,持續監測患者生命體征。

1.3觀察指標:①術中情況:記錄兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間,并進行比較。②圍術期指標:記錄兩組患者機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間,并進行比較。③術后早期并發癥:密切觀察患者病情變化,記錄其并發癥,包括出血、卒中、肺部感染、急性腎損傷及低心排綜合征(LCOS)等。④術后30 d死亡率:統計兩組患者術后30 d死亡率,并進行比較。

1.4統計學分析:使用 SPSS23.0統計軟件對數據進行分析,組間比較采用LSD-t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較:兩組性別、體重指數(BMI)、左心室射血分數(LVEF)及合并疾病差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者術中情況比較:中青年組主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間均少于老年組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.3兩組患者圍術期指標比較:中青年組機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間均明顯少于老年組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較

2.4兩組患者術后早期并發癥比較:經比較可知,中青年組肺部感染發生率明顯低于老年組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者出血、卒中、急性腎損傷及LCOS發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后早期并發癥比較[n(%)]

2.5兩組患者術后30 d死亡率比較:中青年組術后30 d死亡率為9.33%(7/75),老年組為14.29%(3/21),老年組術后30 d死亡率高于中青年組,但差異無統計學意義(χ2=0.431,P=0.511)。

3 討論

主動脈夾層是心外科急危重癥之一,致病因素復雜,包括高血壓、動脈瘤、馬凡綜合征及動脈粥樣硬化等[8],血管壁受上述因素影響可出現撕裂,主動脈內膜與中膜分離,血液隨之流入形成假腔病理改變。主動脈夾層患者預后情況與病變部位、范圍及程度密切相關[9],若病變位于遠端、范圍小、出血量少,則預后較好;反之,則預后差。外科手術是主動脈夾層的首選治療方式[10],Stanford A型主動脈夾層手術關鍵點在于全主動脈弓置換[11],手術難度較大。另外,隨著年齡增長,患者身體功能逐步衰退,低溫停循環對患者臟器影響增加[12]。

目前在中國,孫氏手術是治療 Stanford A型主動脈夾層的常用術式,該術式將全主動脈弓置換為四分支人工血管,并與主動脈弓上分支血管吻合,將象鼻支架放置于降主動脈內,完成CABG近端吻合。近年來,有報道提出使用三分支型主動脈弓覆膜支架治療 Stanford A型主動脈夾層[13],與孫氏手術相比,該術式操作更簡單,可顯著縮短手術時間,但存在一定局限性,對于主動脈弓出現解剖變異者,術中可能出現三分支型覆膜支架與血管不匹配的情況,引發支架脫落、移位、假腔不閉合等不良后果。

本研究說明與喬剛等[14]研究結果一致。主動脈夾層可誘發免疫應激反應,激活體內細胞因子,導致大量炎癥細胞隨血進入肺組織內并聚集,造成肺組織內皮細胞損害,引發急性肺損傷[15];本研究觀察研究結果說明Standford A型主動脈夾層患者接受全主動脈弓置換治療后,均可發生術后并發癥及術后早期死亡,但在可接受范圍內。

綜上所述,使用全主動脈弓置換治療Standford A型主動脈夾層,年齡是影響全主動脈弓置換治療Standford A型主動脈夾層患者療效的重要因素,中青年患者療效明顯優于老年患者,恢復更快、術后肺部感染率更低,可作為中青年患者的優先選擇方案,對于老年患者需加強術后并發癥管理。本研究為回顧性研究存在一定的局限性,需進一步開展大樣本前瞻性研究以驗證。