關(guān)節(jié)鏡下小切口行脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床療效

賴子健,陳亞洲,劉培倦,曾細(xì)英

(南雄市人民醫(yī)院骨科一區(qū),廣東 韶關(guān) 512400)

脛骨平臺(tái)骨折在臨床屬于發(fā)病率較高的骨折類型,受到了直接或者間接暴力沖擊導(dǎo)致,其典型臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)受損位置腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,如果不能及時(shí)完成對(duì)患者復(fù)位治療,有一定的致殘風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者日常生活,降低其生活質(zhì)量[1]。目前對(duì)收治脛骨平臺(tái)骨折患者多采取手術(shù)復(fù)位方式治療,但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式會(huì)對(duì)患者造成較大傷害,術(shù)后恢復(fù)速度慢且容易存在瘢痕,這使得患者接受程度相對(duì)較低[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展還有微創(chuàng)理念在臨床的推廣,如何通過(guò)降低對(duì)患者機(jī)體傷害以提高術(shù)后恢復(fù)效率成為臨床重點(diǎn)研究課題,膝關(guān)節(jié)鏡下小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有微創(chuàng)、操作準(zhǔn)確度高以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而受到患者青睞[3-4]。本研究分析切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡小切口手術(shù)兩者在脛骨平臺(tái)骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取南雄市人民醫(yī)院2021年3月～2022年6月100例脛骨平臺(tái)骨折擬行手術(shù)治療患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診;存在明確外傷史;均為單側(cè)新鮮骨折;患者家屬了解此次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn):為二次骨折、病理骨折、復(fù)位后移位;存在本研究所采取手術(shù)相關(guān)禁忌證;肝腎功能異常;合并精神疾病、腦部疾病、認(rèn)知障礙情況;凝血功能障礙;軟組織嚴(yán)重?fù)p傷;依從性較差或者退出研究。以隨機(jī)數(shù)字表分組原則將患者分為對(duì)照組(50例)、觀察組(50例)。觀察組男29例,女21例;年齡27～58歲,平均(43.61±1.81)歲;骨折類型:Ⅱ型11例,Ⅲ型19例,Ⅳ型16例,Ⅴ型4例;致傷原因車禍傷20例,15例機(jī)械傷,15例摔傷,10例暴力傷。對(duì)照組男28例,女22例;年齡28～59歲,平均(44.03±1.79)歲;骨折類型:Ⅱ型13例,Ⅲ型18例,Ⅳ型14例,Ⅴ型5例;致傷原因車禍傷18例,14例機(jī)械傷,16例摔傷,12例暴力傷。兩組一般資料數(shù)據(jù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:對(duì)照組患者制定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)式包括以幾種:①外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定:調(diào)整適當(dāng)體位,局部麻醉后取患者膝外側(cè)切口入路約為10 cm位置,皮膚切開(kāi)后通過(guò)筋膜分離以徹底暴露骨折斷、外側(cè)關(guān)節(jié)面,清除骨折斷的積血和軟組織做復(fù)位處理,將鋼板置入后夾牢骨折斷和接骨板,逐一鉆孔,擰入螺絲釘固定,在C型臂X線輔助下確認(rèn)是否穩(wěn)固妥當(dāng),清洗創(chuàng)面后留置引流管,將切口逐層縫合,敷料加壓包扎,加壓包扎并確定固定妥當(dāng)后手術(shù)完成。②內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù):在患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱行切口,將皮膚切開(kāi)后分離筋膜,做內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足保護(hù)工作,關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后清除腔內(nèi)積血,懸吊內(nèi)側(cè)半月板,復(fù)位骨折后同種異體骨植骨治療,確認(rèn)對(duì)線是否滿意,使用克氏針預(yù)固定并確保關(guān)節(jié)面的平整,做T型鋼板固定,沒(méi)有松動(dòng)清洗創(chuàng)面,留置引流管后縫合切口,敷料加壓包扎后固定妥當(dāng),手術(shù)完成。③雙側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定:在脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)做一縱行切口,將皮膚切開(kāi)后分離筋膜,注意做好隱神經(jīng)防護(hù)工作,切斷股薄肌、半腱肌,以扇形方式剝離內(nèi)側(cè)副韌帶,充分暴露內(nèi)后側(cè)骨折塊和關(guān)節(jié)面,清除存在的積血和軟組織,復(fù)位后用克氏針固定,在脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)將6孔T型鎖定鋼板置入并擰入螺釘,在脛骨平臺(tái)外側(cè)做一弧形切口,皮膚切開(kāi),筋膜分離后徹底暴露外側(cè)平臺(tái),復(fù)位,置入外側(cè)高爾夫Liss鎖定鋼板,通過(guò)C型臂X線機(jī)輔助確認(rèn)患者相關(guān)情況包括雙側(cè)平臺(tái)高度、力線等,無(wú)異常后內(nèi)側(cè)螺釘確認(rèn)在位,隨后進(jìn)行外側(cè)鎖定螺釘固定,復(fù)位滿意后將克氏針取出,沖洗創(chuàng)面,放置引流管,縫合切口,敷料加壓包扎后順利完成手術(shù)。觀察組患者制定膝關(guān)節(jié)鏡小切口術(shù)治療:患者術(shù)中為仰臥體位,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)做一長(zhǎng)度1 cm切口直到關(guān)節(jié)腔,然后屈膝90°置入關(guān)節(jié)鏡,將腔內(nèi)的碎屑、積血沖洗清理,確認(rèn)半月板、韌帶受損情況,確認(rèn)無(wú)異常后在關(guān)節(jié)的外側(cè)或者內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)度5 cm切口,注意不傷及關(guān)節(jié)囊,沿著骨膜做剝離處理,于平臺(tái)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端做1.5 cm×1.5 cm骨窗,對(duì)骨折用打壓器復(fù)位后植骨,使用鉗夾復(fù)位已經(jīng)移位劈裂的骨折,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助確認(rèn)關(guān)節(jié)面坍塌復(fù)位效果,在C型臂下確認(rèn)復(fù)位滿意后用克氏針做臨時(shí)固定,使用長(zhǎng)度合適的鋼板,透視條件下鉆孔,擰入螺釘固定,將克氏針拔除后放置引流管,逐層縫合切口,敷料加壓包扎,手術(shù)順利完成。

1.3觀察指標(biāo):①臨床指標(biāo):記錄兩組手術(shù)治療方案下患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間;②膝關(guān)節(jié)狀態(tài):在患者完成手術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,前者所用工具為膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(WOMAC),從17個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能,量表滿分100分,所得分?jǐn)?shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能程度越差[5],后者則通過(guò)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月用X線檢查確認(rèn)膝關(guān)節(jié)的移位情況,兩者差別越小膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高[6];③并發(fā)癥:記錄切口感染、發(fā)熱、出血等事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,下床活動(dòng)和骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(n=50)

2.2兩組膝關(guān)節(jié)情況比較:術(shù)后觀察組WOMAC評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)[(24.64±5.36)分]低于對(duì)照組[(35.58±8.52)分],膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測(cè)量[(2.24±1.23)mm]小于對(duì)照組[(5.54±2.31)mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率4.0%(感染1例,發(fā)熱1例)低于對(duì)照組的8%(感染3例,發(fā)熱3例,出血2例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

脛骨平臺(tái)主要構(gòu)成部分為松質(zhì)骨,在受到直接或者間接暴力沖擊后可引發(fā)骨折,其一般會(huì)涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨骼、半月板、膝蓋周圍軟組織等[7],患者有骨折部位腫脹、疼痛、功能障礙等表現(xiàn),在破壞患者膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)也嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。臨床對(duì)收治脛骨平臺(tái)骨折主要原則為恢復(fù)小腿長(zhǎng)度、持重、對(duì)線功能,盡量降低骨折對(duì)患者正常生活影響,保障預(yù)后質(zhì)量[8]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是以往用于治療脛骨平臺(tái)骨折的主要術(shù)式,但對(duì)患者機(jī)體會(huì)有較大程度傷害,其中對(duì)軟組織的損傷最為明顯,也是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)期發(fā)生出血、感染、粘連等并發(fā)癥的原因[9],在術(shù)后需要對(duì)患者展開(kāi)較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)以提升安全性,但這也影響患者術(shù)后肢體康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī),降低膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效率,無(wú)論是從安全或者康復(fù)質(zhì)量而言,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均存在明顯局限性[10]。關(guān)節(jié)鏡小切口手術(shù)對(duì)人體損傷程度相對(duì)輕微,并在C型臂X線機(jī)輔助下幫助術(shù)者得到良好視野,提高操作針對(duì)性、準(zhǔn)確性,降低發(fā)生醫(yī)源性操作損傷的風(fēng)險(xiǎn)。從臨床操作性以及安全性而言,關(guān)節(jié)鏡下小切口術(shù)相對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均呈現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。筆者對(duì)收治應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療患者臨床數(shù)據(jù)整理,發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)可整理如下:膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)對(duì)切口需求不大,通過(guò)小切口能夠直通膝關(guān)節(jié),不會(huì)對(duì)周圍組織以及機(jī)體血運(yùn)產(chǎn)生嚴(yán)重影響,更有利于控制術(shù)中出血量,降低術(shù)后引流量,為術(shù)后患者組織愈合提供良好基礎(chǔ);其次為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野,能幫助術(shù)者掌握骨折情況還有周圍組織的解剖結(jié)構(gòu),更有利于操作準(zhǔn)確性,且復(fù)位過(guò)程中可保證關(guān)節(jié)平整從而提升術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度,在順利復(fù)位后立即使用克氏針預(yù)固定以防止出現(xiàn)二次移位[11];在清理效果方面,由于關(guān)節(jié)鏡的輔助引導(dǎo),避免了盲目操作所可能帶來(lái)的不良情況,徹底清理存在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積液、碎屑?xì)埩?還可明確周圍組織的變化并在發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)候及時(shí)處理,這對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎類型并發(fā)癥有較好的預(yù)防作用;機(jī)體傷害輕微,術(shù)野廣闊極大程度降低了對(duì)脛骨臨近軟組織還有血運(yùn)的刺激、破壞,改善血液流變學(xué)指標(biāo),利于機(jī)體保持血液微循環(huán),提升血流速度,防止進(jìn)入血液高凝狀態(tài),而選用特定鋼板和骨折位置有著較高的貼合度,能夠保持復(fù)位,縮短恢復(fù)進(jìn)程[12]。

綜上所述,脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療效果符合臨床預(yù)期,有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并控制術(shù)后并發(fā)癥,為患者順利回歸正常生活提供高質(zhì)量的預(yù)后保障。