楊 波,王云海

(貴州醫科大學第三附屬醫院,貴州 都勻 558000)

下肢靜脈曲張屬于臨床上較常見的慢性血管疾病,此病多發生于從事重體力勞動、長時間站立不動、下肢活動量少等人群,病變多累及大隱靜脈、大隱靜脈屬支,此病發生早期癥狀主要表現為下肢淺靜脈不規則擴張、膨出、彎曲,隨著疾病的進展,患者淺靜脈呈蚯蚓狀預取擴張,在久站后出現疼痛、酸脹感,在休息或行走后癥狀消失[1]。研究發現,在下肢靜脈曲張病情發展至后期,可導致患者下肢皮膚脫屑、萎縮、皮炎等,嚴重可導致濕疹、潰瘍,不僅影響患者腿部美觀,還給患者日常生活和工作帶來影響[2]。目前臨床上以最大程度上緩解患者疼痛、酸脹等表現,預防血栓性淺靜脈炎、潰瘍等并發癥,改善腿部美觀為下肢靜脈曲張的主要治療目標,其中手術作為下肢靜脈曲張的主要治療手段,可明顯改善患者的臨床癥狀[3]。傳統手術經做大隱靜脈結扎、曲張靜脈剝脫而改善曲張靜脈,但有報道顯示,此種手術具有創傷大、并發癥高等缺點,不利于患者術后快速恢復[4]。靜脈腔內激光療法屬于一種微創療法,目前已經逐漸用于下肢靜脈曲張的治療中,此種療法經灼燒靜脈腔,使其閉合進而達到治愈的目的[5]。本研究分析在大隱靜脈結扎治療的基礎上使用靜脈腔內激光配合的療效,為臨床上此病治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取貴州醫科大學第三附屬醫院2021年7月～2022年7月收治的下肢靜脈曲張患者60例,使用抽簽法分為對照組30例,研究組30例,對照組男17例,女13例,年齡30～76歲,平均(54.42±7.12)歲,研究組男14例,女16例,年齡29～77歲,平均(54.13±7.48)歲。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①所有患者均符合臨床對疾病的診斷標準[6];患肢淺靜脈擴張、隆起,呈團狀或者結節狀;表皮溫度升高,伴隨著不同程度的疼痛,按壓時疼痛加劇;肢體有麻木、燒灼感;下肢酸脹,瘙癢、色素沉著、脫屑;②臨床分級為C2～C5級;③且經影像學手段進一步確診為下肢靜脈曲張;④站立狀態下,患肢皮下靜脈直徑>3 mm;⑤單側病變,深靜脈正常,無手術禁忌證;⑥年齡≥18歲;⑦自愿參與本次研究。排除標準:①既往下肢手術史;②凝血、心、肝、腎功能不全;③長期臥床者;④有精神疾病者;⑤無法交流者;⑥有嚴重內科疾病者,如糖尿病;⑦術前存在局部或全身感染者。

1.2治療方法:術前常規做病灶標記,均行連續蛛網膜下腔阻滯麻醉,所有手術均由同一醫師團隊完成。對照組:大隱靜脈高位結扎聯合剝脫術方案治療,在患者患肢腹股溝韌帶股動脈脈動點內下方2 cm處做手術切口,將淺筋膜分離后游離并結扎大隱靜脈主干、各屬支,游離大隱靜脈與股靜脈交界處,在距股靜脈0.5～1.0 cm處結扎并鉗夾大隱靜脈,近端結扎并縫扎,將大隱靜脈遠端用止血鉗鉗夾牽開管口,插入靜脈剝離器,暫用絲線控制出血,將剝離器向小腿方向慢慢推進,當剝離器進至內踝上方后,于該處切一小切口,分離切斷大隱靜脈,遠端結扎,近端則結扎于剝離器上,然后向上拉出剝離器,將大隱靜脈慢慢抽出;在嚴重曲張的大隱靜脈分支處仔細切開皮膚,在皮下潛行分離,結扎交通支,將曲張靜脈充分剝離切除,常規縫合、包扎,術畢。研究組:靜脈腔內激光配合大隱靜脈高位結扎方案治療,麻醉滿意后在患者患肢于內踝處穿刺大隱靜脈,用半導體激光治療儀光纖導絲從穿刺處置入,緩慢順行在光纖紅光指引下插至大隱靜脈根部,然后使激光治療儀進入工作狀態,以12 W為激光頻率,由近端向遠端抽離光纖時以0.5 cm/s速度進行,根據患者靜脈曲張特點必要時多點穿刺行激光灼燒,靜脈閉合,然后于患側恥骨結節下方1.5 cm處,做一平行于右側腹溝韌帶長約2 cm切口,切開皮肝、皮下組織和淺筋膜、顯露卵圓窩,解剖并分離出大隱靜脈及其屬支予以結扎,并高位結扎大隱靜脈。

1.3指標觀察:①圍術期指標:統計患者手術時長、術中失血量、術后下床活動時間、住院時間。②量表評價:于患者術前、術后3 d使用靜脈曲張臨床嚴重程度(VCSS)評分、靜脈疾病生活質量(AVVQ)評分評價病情、生活質量變化。VCSS量表主要包括水腫、疼痛、炎性反應等10個條目,量表最低分為0分,最高分為30分,分數越高表明患者病情越嚴重。AVVQ量表包括靜脈曲張范圍、色素沉著、水腫、使用止痛藥、彈力襪情況、日常生活等13項,量表最低分為0分,最高分為39分,分值越高表明患者生活質量越差。③臨床療效評價[6]:術后根據患者癥狀及超聲檢查結果評價臨床療效,患者治療后臨床癥狀均消失,無肉眼可見的靜脈曲張,超聲顯示無反流為顯效;患者治療后臨床癥狀得到明顯的改善,肉眼可見較小的靜脈曲張,超聲顯示存在少量反流為有效;患者治療后臨床癥狀無改善,且有加重的趨勢,未達到上述標準為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④安全性評價:在患者術后統計并發癥,包括局部血腫、疼痛、皮膚灼傷、感染、皮膚感覺麻木、皮下硬塊等,根據并發癥發生情況評估治療方案的安全性。

1.4統計學分析:采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析處理。Kolmogorov-Smirnov法進行擬合優度檢驗,levene法進行方差齊性檢驗,符合正態分布的計量資料,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內使用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布,經自然對數轉換后采用M(Qn)表示采用非參數檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較:在圍術期指標上比較,相比于對照組,研究組創傷較小(手術時長縮短、術中失血量減少)、恢復更佳(術后下床時間、住院時間縮短),差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組患者術前、術后病情嚴重程度、生活質量比較:術前兩組患者VCSS、AVVQ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3 d較同組術前VCSS、AVVQ評分均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);術后3 d,研究組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后VCSS、AVVQ比較分,n=30)

2.3兩組臨床療效比較:研究組總有效率[93.33%(28/30),顯效28例,有效2例,無效0例]高于對照組[66.67%(20/31),顯效20例,有效10例,無效0例],差異具有統計學意義(χ2=6.667,P<0.05)。

2.4兩組安全性比較:研究組并發癥總發生率[6.67%(2/30),局部血腫1例, 皮下硬塊1例]低于對照組[20.00%(6/30),局部血腫2例,疼痛1例,皮膚感覺麻木1例,皮下硬塊2例],但兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.317,P>0.05)。

3 討論

下肢靜脈曲張是指隱靜脈、淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態,持久站立工作、體力活動強度高、久坐者多見[7]。目前對于下肢靜脈曲張的具體發生機制尚不完全明確,但部分報道稱[8-9],下肢靜脈曲張的發生與血管重塑有一定的關聯,而在此過程中血管平滑肌細胞、細胞外基質以及血管內皮細胞結構改變是導致疾病進行性加重的重要原因之一。有研究發現[10-11],下肢靜脈曲張患者血管周圍皮膚組織存在膠原合成失衡現象,Ⅰ型膠原分泌過量,Ⅲ型膠原分泌不足,而基質金屬蛋白酶(MMPs)家族參與膠原分泌過程,而MMP-1、MMP-13作為MMPs家族成員,兩者在下肢靜脈曲張中處于高表達,可介導膠原合成失衡的發生。下肢靜脈曲張主要臨床表現為下肢淺靜脈擴張、迂曲,下肢沉重、乏力感等,隨著下肢靜脈曲張病程的延長,可出現踝部腫脹、足靴部皮膚營養性變化:皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質硬化和潰瘍形成,病程中還可能出現血栓性淺靜脈炎、曲張靜脈破裂出血等并發癥,對患者的日常生活帶來不同程度的影響,因此有效治療方案的選擇顯得格外重要[12]。目前臨床上常采用大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張,此術式是經結扎患者大隱靜脈起始部位,阻斷大隱靜脈血液回流,以達到治療目的,但研究顯示,手術過程中雖然可經抑制血液回流而達到治療的目的,但隨著其在臨床上的不斷開展發現,傳統術式對患者機體的損傷較大,失血量較多,且安全性較低[3,13]。

在上述背景下,部分研究致力于微創手段的研究中,因靜脈腔內激光療法具有安全且有效的優勢,目前已經用于下肢靜脈曲張的治療中,靜脈腔內激光治療經光纖所發出的激光光熱效應而灼燒血管壁,促使血管壁蛋白變性,損傷大隱靜脈及曲張屬支血管壁,形成纖維化,最終達到閉合曲張靜脈的目的[14]。有報道稱[15],相比于傳統手術,靜脈腔內激光療法具有微創、并發癥發生率低,術中失血量低,術后恢復快等優勢。駱廣義等[16]在其研究中發現,與大隱靜脈剝脫術相比,靜脈腔內激光術治療下肢靜脈曲張效果理想,且對患者所產生的創傷較小、康復較快,術后復發率較低。但有報道稱[17],下肢靜脈曲張患者單純使用靜脈腔內激光并不能完全達到治愈的目的,常需聯合大隱靜脈高位結扎手段,兩者協同可發揮各自優勢,以達到完全治愈疾病的效果。本研究結果顯示,使用靜脈腔內激光配合大隱靜脈結扎方案治療的患者手術時長、術后下床時間、住院時間與使用大隱靜脈高位結扎、剝脫術治療的患者均有不同程度的縮短,且局部血腫、疼痛、皮膚灼傷、感染、皮膚感覺麻木、皮下硬塊等并發癥發生率較低,提示下肢靜脈曲張患者應用靜脈腔內激光聯合大隱靜脈結扎方案安全可行,此結果與馬樓樓等[18]報道一致。

研究指出[19-20],下肢靜脈曲張患者生活質量受到不同程度的影響,認為臨床在關注下肢靜脈曲張患者疾病治療療效的同時,還需重視對患者生活質量的改善情況,以綜合治愈疾病。Liakhovskyi等[21]研究顯示,靜脈曲張患者大多生活質量降低,在對患者行微創治療的同時評價生活質量發現,微創治療在治愈患者疾病的同時還可提高生活質量。在本研究對患者生活質量進行評價,結果顯示,接受腔內激光治療配合大隱靜脈高位結扎方案治療的患者生活質量明顯高于使用大隱靜脈高位結扎、剝脫術治療的患者,此結果說明,腔內激光治療配合大隱靜脈高位結扎方案在保證治療有效性和安全性的同時可提高患者生活質量,應用價值較高。

綜上所述,下肢靜脈曲張患者使用靜脈腔內激光配合大隱靜脈高位結扎方案安全可行,可作為下肢靜脈曲張的可靠治療方案。