催產素引產時間對足月妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦妊娠結局的影響

阮 鈺,王俊豪,金芬品

(1.深圳市寶安區婦幼保健院產科,廣東 深圳 518000;2.中山大學附屬第七醫院生殖中心)

妊娠期高血壓為妊娠期特有疾病,可導致胎兒生長受限、胎盤早剝、肺水腫、心、腦血管意外等,且患有妊娠期高血壓可導致孕產婦死亡率的上升[1-2]。患有妊娠期高血壓要適時終止妊娠,最好是陰道分娩[2],此時采用合適的方式引產可以有效控制病情發展,減少母兒不良結局。產科有多種引產方式,包括催產素、宮頸球囊擴張、前列腺素等。宮頸成熟者直接靜脈滴注催產素引產;宮頸不成熟者促宮頸成熟后靜脈滴注催產素引產,所有這些引產方式中均需聯合使用催產素提高成功率[2]。催產素的主要不良反應是宮縮過頻和胎心減慢,目前可用于指導最佳催產素給藥方案的研究信息非常有限。本研究通過對我院產科住院分娩的319例足月妊娠期高血壓孕婦進行回顧性分析,探討催產素引產時間對足月妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年3月深圳市寶安區婦幼保健院產科收治的161例患者(均為妊娠期高血壓孕婦)為觀察組,年齡19～41歲,平均(29.61±3.94)歲。納入標準:①符合第9版《婦產科學》[4]妊娠期高血壓的診斷:包括輕度子癇前期等;②孕37～40+6w,單胎頭位,估計胎兒體重<4 000 g,骨盆正常,有引產指征,有陰道試產條件。排除標準:①羊水過少以及妊娠期肝內膽汁淤積癥等;②伴有嚴重的慢性高血壓,心、腦、腎等重要臟器功能不全,生殖道感染以及精神疾病等等。根據使用催產素累計時間將觀察組分為兩組,累計滴催時間<9 h 者為A組,≥9 h者為B組,其中A 組 86例,平均年齡(29.61±4.07)歲,初產婦 58例,經產婦 28例;B 組 75例,平均年齡(29.61±3.81)歲,初產婦59例,經產婦16例。選擇同時期住院分娩,未靜脈滴注催產素引產,即自然臨產的妊娠期高血壓疾病孕婦158例為對照組,平均年齡(29.42±4.16)歲,初產婦 104例,經產婦 54例。三組產婦年齡、產次,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2處理方法:觀察組孕婦宮頸 Bishop 評分[4]≥ 6 分者靜脈滴注催產素引產,宮頸Bishop評分<6分者行宮頸球囊擴張術再靜脈滴注催產素引產,均在進入產程宮口無進展時行人工破膜術。催產素引產方法如下:將2.5 U稀釋后的縮宮素加入500 ml生理鹽水中,配成0.5%濃度的縮宮素溶液,從4滴/min開始,通常會依據宮縮的強弱對滴數進行修正,間隔時間15～30 min,每次增加4滴/min,直至10 min內出現3次宮縮,每次宮縮持續30～60 s,最大滴速不超過60 滴/min。若未達有效宮縮,重新配置5 U縮宮素加500 ml生理鹽水,更換濃度后滴速減半,重新調節。若當日連續滴催8～10 h無效,次日繼續引產。孕婦在催產素引產期間予持續胎兒監護,若發生胎心異常,應即刻停止使用藥物,當血壓升高或病情進展時予硫酸鎂解痙治療。

1.3觀察指標:圍產兒結局及妊娠結局,包括羊水污染以及新生兒窒息(出生后1 min Apgar 評分[4]),總產程時間、分娩方式(順產、剖宮產)、產后出血、胎盤早剝、重度子癇前期。

1.4統計學方法:采用SPSS26.0軟件進行χ2及t檢驗,若不符合正態分布采用秩和檢驗。

2 結果

2.1三組產婦圍產兒結局比較:A組、B組與對照組圍產兒羊水污染、胎兒窘迫發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。三組圍產兒新生兒窒息發生率,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組產婦圍產兒結局對比[n(%)]

2.2三組產婦妊娠結局比較:B組產婦剖宮產率明顯高于 A組及對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。三組產婦重度子癇前期、胎盤早剝發生率差異無統計學意義(P>0.05),A組、B組與對照組產婦產后出血發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組產婦妊娠結局對比[n(%)]

2.3三組產婦總產程比較:A組平均總產程為(8.98 ± 0.18)h,B組平均總產程為(11.45± 0.21)h、對照組為(9.78± 0.21)h,見圖 1。三組產婦總產程時間采用Kruskal-Wallis 檢驗比較,差異有統計學意義(Z=7.001,P=0.030)。進一步兩兩組別對比,顯示B組產婦總產程時間較A組明顯延長,差異有統計學意義(t=-2.500,P=0.037),A組、B組分別與對照組產婦在總產程上比較,差異無統計學意義(t=-0.602,P=1.000;t=2.324,P=0.060)。

3 討論

本研究表明隨著催產素使用時間增加,陰道分娩總產程時間延長,剖宮產率越高,與朱敏珊等[5]研究報道相類似。分析原因,可能為催產素引產時間長,催產素受體減少,進而宮縮紊亂,產程延長,且孕婦活動受限,會導致孕產婦血壓異常、進而加重患者的病情程度以及一系列不良反應的出現,部分孕婦身心疲憊,失去陰道分娩信心,最終選擇剖宮產[6]。當產程從潛伏期轉向活躍期時,身體內會產生更多的內源性催產素,因此一些研究發現在引產活躍期停用催產素不會阻礙引產成功[7]。Cochrane評價及meta分析發現,活躍期停用催產素,剖宮產率、宮縮過頻伴胎心異常的風險均明顯下降[8-9]?；谶@些證據,妊娠期高血壓孕婦可以利用從潛伏期到活躍期的生理轉變,下調或停止活躍期催產素靜脈滴注,從而減少不必要的治療,可能降低剖宮產率。

Harper等[10]發現無論產次如何,與自然分娩相比,催產素引產的產程時間明顯更長,在宮口6 cm之前進展尤其緩慢。但本研究顯示催產素引產的妊娠期高血壓疾病與自然臨產的產婦產程時間無明顯差異,Bregand-White等[11]發現妊娠期高血壓及子癇前期活躍期比非高血壓產婦進展更快,考慮可能與妊娠期高血壓炎性介質、免疫機制異常有關,結合本研究,催產素加強宮縮作用不足以抵抗上述機制,故觀察組與對照組產程時間無明顯差異。本研究表明催產素使用時間延長并不增加羊水污染、胎兒窘迫及新生兒窒息這些圍產兒不良結局發生率,也不增加重度子癇前期、胎盤早剝、產后出血風險,因此妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦若宮頸、骨盆等條件良好,可給予足夠的陰道試產時間及鼓勵。但本研究未將影響分娩結局的其他因素如分娩鎮痛、宮頸因素、產婦精神心理因素等納入分析,此為本研究的局限。

孕婦血管內皮損傷,胎盤及絨毛退行性病變,胎盤及子宮血流量降低與妊娠期高血壓疾病具有一定相關性[12],血液內催產素濃度相對下降,因此對于妊娠期高血壓疾病催產素引產,可以考慮適時增加催產素濃度,而非一味增加催產素引產時間[13]。大部分研究[14-15]發現,但高劑量催產素增加了宮縮過頻的發生率,低劑量催產素與產后出血率升高相關。因此根據產婦個人意愿、子宮和胎兒的反應,如何確定最佳催產素滴定劑量,最大程度避免相關并發癥,是以后的研究方向。

綜上所述,足月妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦催產素引產時間超過9 h后,陰道分娩時間延長,剖宮產率明顯增加,可作為臨床病情預測,提前做好病情解釋,減少患者和胎兒的危險性。