遠程康復干預對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及日常生活能力的影響

陳雅卓

(鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

腦卒中是我國人口死亡和社會負擔的主要原因之一[1]。流行病學調查顯示,腦卒中的年病死率為14.4%～15.4%,致死/殘疾率高達33.8%,而且發病率呈逐年增加的趨勢[2]。吞咽障礙是腦卒中常見的功能障礙,其發生率高達78%。該病發生后,會導致患者多種并發癥的發生,如營養不良、脫水等,嚴重者甚至危及患者生命,極大地降低了生活質量[3-4]。然而,吞咽障礙的病程長且康復緩慢,由于醫療資源的限制,往往需要患者在家中進行自我康復。研究發現,居家康復期間,由于患者及家屬缺乏專業知識、存在依從性差以及誤用或廢用等問題[5-6]。因此,需要一種實時、高效、便捷的方式來滿足患者居家康復的需求,節約醫療資源,提高患者的生活質量。

遠程康復利用計算機和通信技術,通過遠程感知、遠程控制和信息處理等手段,開展康復評估、治療、預防和健康教育等康復醫療服務[7]。近年來,該技術在各種慢性疾病的治療中均發揮出了較強的作用。它不僅可以縮短患者的住院時間,降低醫療費用,還可以實現醫療資源的共享,并且不受時間和空間的限制[8]。本研究針對腦卒中吞咽障礙患者進行了居家遠程康復訓練,并分析了其治療效果,旨在為腦卒中吞咽障礙患者的居家康復提供參考,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年12月在鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科入院治療6～8周且即將出院的64例腦卒中吞咽障礙患者。(1)納入標準:①符合腦血管病診斷標準,并經頭部CT或MRI證實;②年齡在18～80歲之間且為右利手;③經吞咽造影檢查(videofluroscopic swallowing study,VFSS)證實存在吞咽障礙;④在醫院進行了6～8周的系統吞咽康復治療,即將出院并可以按時進行隨訪或復診;⑤意識清楚,能夠配合完成遠程康復訓練,且簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)得分≥21分;⑥患者或家屬具備熟練使用微信等社交軟件的能力;⑦根據赫爾辛基宣言簽署知情同意書。(2)排除標準:①存在其他中樞神經系統疾病(帕金森病、阿爾茨海默病、顱內腫瘤等);②有其他導致吞咽障礙的疾病(食道腫瘤、喉癌、鼻咽癌等);③合并嚴重軀體疾病(癌癥、骨折);④患者出院后轉入其他醫療或康復服務機構。納入研究的患者采用隨機數字表法分為兩組,均為36例,兩組病因等資料差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 研究方法

兩組患者在出院前都接受了家庭康復訓練計劃,該計劃由吞咽言語治療師根據患者的功能情況個性化制定,包括康復訓練的內容、時間、強度等。以電話隨訪及復診的形式向對照組患者進行康復指導。電話隨訪周期為每周1次,主動詢問患者吞咽功能水平恢復狀況、是否按照制定計劃實施,實施過程中是否出現問題等。根據患者康復情況對計劃進行調整,每月要求患者按時入院復診1次,復診過程中對其進行全面評估,而后重新制定相應康復計劃。

研究組采用基于微信的遠程康復方法對患者進行指導,具體內容如下。(1)團隊組成。由康復醫生、吞咽言語康復治療師、營養師和心理治療師組成遠程康復團隊,通過微信群聊的方式對患者進行遠程康復指導。(2)康復指導。要求患者或家屬每天早上8:00在群內上傳患者的情況。①一般情況,如體溫、脈搏、血壓、心率、體重變化等;②進食情況,如進食方式(經口進食、鼻飼管進食、間歇經口至食管進食等)、進食量(每日進食次數和每次進食量);③不良事件發生情況,如誤吸、反流、發熱等,包括發生次數和經過。要求患者或家屬每天下午5:00在群內上傳約5 min的訓練視頻,以督促患者進行訓練,并對訓練過程中存在的問題進行指導。每周五進行1次視頻會議,實時觀察患者的飲水和進食情況,并對患者的咀嚼、舌體運動、舌骨喉復合體運動等功能進行評估。團隊將與家屬和患者進行溝通交流,針對相關問題及時調整康復訓練內容。每周日在群內推送與吞咽障礙相關的科普知識,并組織吞咽康復知識競賽。

1.3 觀察指標

在出院前和出院后8周,對患者的吞咽功能和日常生活能力進行評估,并記錄出院8周內不良事件的發生率。(1)吞咽功能評估。采用標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)[9]進行評估。該評估表的最高分為46分,最低分為18分,分數越高表示吞咽功能越差。(2)不良事件發生率評估。不良事件包括嘔吐、反流、肺部感染、誤吸等。記錄出院8周內不良事件的發生情況。(3)日常生活能力評估。采用改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[10]進行評估。評估內容包括進食、穿衣、上下樓梯、轉移等10個方面,總分為100分,分數越高表示患者的日常生活能力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 吞咽功能

出院前,兩組SSA評分差異無統計學意義(P>0.05);出院8周后,兩組SSA評分均低于出院前,差異有統計學意義(P<0.05),且研究組SSA評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分對比分)

2.2 不良事件發生率

出院8周內,研究組不良事件總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不良事件發生率對比(n,%)

2.3 日常生活能力

出院前,兩組MBI評分差異無統計學意義(P>0.05),出院8周后,兩組MBI評分均高于出院前,差異有統計學意義(P<0.05),且研究組MBI評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MBI評分對比分)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見的功能障礙,可能導致多種并發癥,甚至危及生命。然而,由于康復周期較長且醫療資源有限,許多患者在出院后仍需要進行康復治療。近年來,隨著信息技術的不斷發展,許多研究開始關注現代網絡技術在醫療領域的應用[11-12]。遠程康復是一種借助網絡技術進行康復指導的方式,不受空間和時間的限制,滿足患者在多個場景下的康復需求。它提高了患者的康復訓練依從性,確保了康復計劃的實施。同時,遠程康復也可以在患者的日常環境中制定個體化的治療方案,激發患者康復的積極性,提高患者的滿意度,節約醫療成本。因此,遠程康復具有廣闊的發展前景和實際應用價值[13-14]。本研究的結果顯示,與傳統的電話隨訪和門診復診相比,基于互聯網的遠程康復能更好地改善患者的吞咽功能和日常生活能力,并減少不良事件的發生。

由于大多數患者缺乏專業知識,居家康復期間無法有效進行康復訓練。遠程康復通過每日一般情況的報告,實時了解患者的病情,并對患者的功能進行可視化評估,以便及時調整康復方案。同時,通過患者反饋視頻監督,可以促使康復計劃得到有效執行[15]。Shobha等[16]通過對模擬吞咽障礙的受試者進行面對面評估和遠程吞咽評估發現,兩種評估結果具有很高的一致性,尤其在誤吸風險評估方面的一致性非常好,表明遠程康復評估方法可能成為一種可行且有效的吞咽障礙評估方法。另外,Ward等[17]對面對面吞咽評估和遠程康復評估進行比較發現,遠程康復評估的一致性水平為79%～100%,表明遠程康復評估在提供有效和可靠結果方面與面對面評估相當。此外,Ward等[18]在對不同嚴重程度的吞咽障礙患者進行遠程康復評估和面對面評估時,發現無論吞咽困難的程度如何,遠程康復期間所做出的臨床決策與面對面環境下的決策相當。Lemoncello等[19]通過電視輔助提示系統進行遠程康復指導,發現與典型的面對面訓練計劃相比,遠程康復患者的依從性更高,訓練計劃的完成率提高了6～7倍。因此,通過遠程康復進行吞咽障礙評估能夠提供有效的臨床決策,指導患者進行居家康復訓練,提高患者的康復依從性,改善吞咽功能。

在病情穩定之后,大多數腦卒中吞咽障礙患者無法經口進食,因此需要依靠管飼進食。然而,這種方式可能導致營養不良、反流、嘔吐、誤吸等并發癥的發生概率升高[20]。研究表明,電話隨訪和精準的干預可以減少家庭鼻飼患者的并發癥[21]。遠程康復通過提供正確的進食方法和解決并發癥的方案,并對患者的病情進行實時監督,可以降低相關不良事件的發生率。

借助互聯網和軟件技術的支持,遠程康復注重以患者為中心的個性化治療,鼓勵全家參與,并能夠在日常生活的場景中進行康復。研究發現,在患者的生活環境或自然環境中進行干預比醫院環境中的干預更為有效[22]。Wang等[23]采用基于遠程康復的個體化數字訓練方案,對腦卒中吞咽障礙患者進行居家康復指導,發現相比傳統訓練,個體化數字訓練方案明顯提高了患者的吞咽障礙生活質量問卷評分,改善了患者的生活質量。此外,陳晶等[24]的研究也發現,借助新媒體技術進行遠程康復可以改善神經性吞咽障礙患者出院后的生活質量。本研究通過遠程康復指導患者在日常生活環境中進行進食,顯著提高了患者的日常生活能力,改善了生活質量。

4 結論

遠程康復相較于常規的電話隨訪和門診復診,更顯著地改善了腦卒中吞咽障礙患者出院后的吞咽功能,降低了不良事件的發生率,并提高了患者的日常生活能力,促進了患者更好地回歸家庭和社會。