AngioJet機械血栓清除術對急性下肢深靜脈血栓形成患者的應用效果

陳德才,胡威龍,王高尚

(南陽市第一人民醫院 血管外科,河南 南陽 473000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是由血液異常凝結于下肢深靜脈而誘發的一種靜脈回流障礙性疾病,發病率高達1.0%,且具有逐年上升趨勢[1-2]。急性期(<14 d)下肢DVT患者常表現為下肢腫脹、靜脈潰瘍等,如不及時治療可進展為深靜脈血栓后綜合征,嚴重影響患者生活質量,甚至危及生命[3-4]。臨床治療急性下肢DVT主要采取手術取栓、抗凝、導管接觸性溶栓等方式,目的在于及時有效清除血栓,恢復靜脈通暢,預防深靜脈血栓后綜合征發生。AngioJet機械血栓清除與經皮人工血栓抽吸(manual aspiration thrombectomy,MAT)是治療急性下肢DVT的兩種常見術式,其療效均得到臨床證實,但究竟哪種方式療效更好,更有利于患者預后,目前尚無統一意見[5-6]。本研究旨在觀察AngioJet機械血栓清除術與MAT術的臨床療效,對比分析兩種術式血栓清除率及對患肢情況與凝血纖溶指標水平的影響,為臨床治療提供更多可靠依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院倫理委員會審核批準。前瞻性選取2019年12月至2022年12月南陽市第一人民醫院收治的76例急性下肢DVT患者,按隨機數字表法分為觀察組(38例)和對照組(38例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準

入選條件:(1)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7]中下肢DVT診斷標準,并結合臨床癥狀及影像學檢查確診;(2)初次且為單下肢血栓;(3)血栓類型為中央型或混合型;(4)近3個月內未使用過抗凝藥物及激素類藥物;(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除條件:(1)對比劑過敏,抗凝、溶栓禁忌者;(2)合并嚴重心、肝、肺、腎疾病,無法耐受手術者;(3)患肢嚴重感染者;(4)合并難治性高血壓者;(5)有腫瘤、妊娠期及血栓家族史者。

1.3 手術方法

患者平臥,患肢足背靜脈穿刺采用碘佛醇進行深靜脈造影,明確血栓部位、血栓范圍和血管阻塞程度,常規放置下腔靜脈濾器。觀察組行AngioJet機械血栓清除術,患者取俯臥位,給予利多卡因局部麻醉,消毒鋪巾。超聲定位患肢腘窩位置以Seldinger術進行穿刺置入6F鞘管,確認雙側腎靜脈開口狀態,置入泥鰍導絲,并將AngioJet血栓抽吸導管沿血管走行引導至血栓段,開啟噴射模式,以尿激酶與生理鹽水混合液噴刷血栓,直至血栓浸漬、軟化,將噴射模式調至抽吸模式進行抽吸治療,治療結束后常規留置溶栓導管,根據髂靜脈受壓及堵塞程度確定是否進行球囊擴張術。對照組行MAT術,取位、麻醉方式同觀察組,將導絲、導管置入血栓段遠心端,并觀察血栓情況。沿著導絲引入8F指引導管,連接人工注射器,反復抽吸血栓。治療結束后輔助治療同觀察組。

1.4 觀察指標

(1)血栓清除率:術后根據下肢深靜脈造影結果進行分級,共3個等級。對比劑無滯留,阻塞段血流通暢,血栓清除率>95%為Ⅲ級;50%<血栓清除率<95%為Ⅱ級;血栓清除率<50%為Ⅰ級。Ⅱ級、Ⅲ級計入有效血栓清除率。(2)手術相關指標:包括手術時間、支架置入率、置管取栓時間、住院時間。(3)患健肢周徑差:分別于術前及術后3、7 d測量髕骨上緣20 cm與髕骨下緣15 cm周徑,以此計算患健側大腿周徑差與小腿周徑差。(4)凝血纖溶指標:分別于術前及術后3、7 d采集患者肘靜脈血3 mL,離心分離血漿,以全自動血液分析儀測定血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。(5)術后并發癥情況:記錄穿刺點血腫、發熱、二次手術、皮下瘀斑等發生率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 血栓清除率

觀察組血栓清除率(92.11%)高于對照組(73.68%)(P<0.05),見表2。

表2 兩組血栓清除率比較[n(%)]

2.2 手術相關指標

兩組手術時間、支架置入率及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組置管取栓時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術相關指標比較

2.3 患健肢周徑差

兩組患健側大腿與小腿周徑差交互比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術后3、7 d兩組患健側大腿與小腿周徑差均較術前減小(P<0.05)。術前兩組患健側大腿與小腿周徑差比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3、7 d觀察組患健側大腿與小腿周徑差均小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患健肢周徑差比較

2.4 凝血纖溶指標

兩組FIB、D-D水平交互比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術后3、7 d兩組FIB、D-D水平均較術前降低(P<0.05)。術前與術后各時間兩組FIB、D-D水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組凝血纖溶指標比較

2.5 術后并發癥

兩組術后并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

下肢DVT發病機制尚未完全明確,但多認為與靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態等有關,好發于下肢制動患者以及存在髂靜脈受壓患者[8]。DVT脫落可引發肺動脈栓塞,導致肺動脈高壓、器官組織缺氧等,造成患者休克甚至死亡等嚴重后果[9]。因此,及時診斷與治療對減輕患者痛苦,改善預后,降低血栓復發具有重要作用。急性下肢DVT治療方式有保守治療、介入治療與外科治療等,隨著介入技術不斷發展,介入治療已成為主流治療方式[10]。AngioJet機械血栓清除術與MAT術均屬于介入療法,憑借著快速有效清除血腫,可減少溶栓時間等優勢廣泛應用于臨床[11-12]。但兩種手術方式各有優劣,究竟哪種更具優勢臨床尚無統一意見。

MAT是臨床常用術式,其作用機制在于利用抽栓導管及針筒器械產生負壓,以此來抽取血栓[13]。有研究表明,MAT能快速開通堵塞血管,改善患肢血液灌注,治療中央型DVT安全有效,且費用遠低于AngioJet機械血栓清除術,較適用于經濟條件有限與設備條件不足的基層醫院[14]。但MAT也存在血栓清除不徹底、術后易復發、更換鞘管可能導致血栓脫落等缺陷。AngioJet機械血栓清除術的工作原理為利用流體力學的沖刷與抽吸模式來擊碎并抽吸血栓,操作簡便,血栓清除率更高,治療時間短,但臨床費用較高,且吸栓容量受限,也可能引起溶血、心動過緩、腎功能衰竭等并發癥。本研究通過對比發現,觀察組血栓清除率高于對照組,置管取栓時間短于對照組,與王蒙等[15]研究結果一致,進一步證實了AngioJet機械血栓清除術在血栓清除效果與置管溶栓時間上更具優勢。從手術安全性上看,觀察組并發癥略低于對照組,但兩組相比差異無統計學意義。鐘勝[16]研究結果則顯示AngioJet組并發癥發生率略高于MAT組,但兩組相比差異無統計學意義,本研究與其結果存在細微差異,可能與選取的樣本量不同有關。由此可見,AngioJet機械血栓清除與MAT兩種術式治療安全性相當,但需要注意對于腎功能不全的患者應盡量避免選擇AngioJet機械血栓清除術。另外,本研究還顯示,術后3、7 d兩組患健側大腿與小腿周徑差較術前下降,且觀察組下降幅度較大,可見兩種手術方式均能緩解下肢水腫,但AngioJet機械血栓清除術優勢更明顯,這可能與該術式血栓清除率更高和及時解除了靜脈高壓有關。

FIB是一種具有凝血功能的蛋白質,也是血漿中含量最高的凝血因子,其水平升高則提示機體纖溶活性降低,可促進血栓形成,加劇急性下肢DVT的危險性。D-D是一種由交聯纖維蛋白經纖溶酶水解后產生的特異性分子標志物,也是直接反映凝血酶生成的敏感指標,其含量在急性血栓發生時可明顯增加[17]。因此,FIB與D-D不僅可用于血栓的早期診斷,也可用于評估治療效果與預測疾病復發的風險。為了進一步探究兩種術式的療效,本研究對FIB與D-D水平進行了動態監測,結果顯示術前至術后7 d兩組FIB、DD水平持續下降,但術后3、7 d兩組FIB、DD水平間差異無統計學意義,提示兩種手術方式均可以改善凝血纖溶指標,有利于疾病轉歸,這可能與AngioJet機械血栓清除術、MAT術均能在一定程度上清除血栓和降低血栓負荷有關,但其具體機制仍需進一步探討。

4 結論

AngioJet機械血栓清除術與MAT術治療急性下肢DVT均安全可靠,都有助于改善凝血纖維指標,但前者血栓清除率更高,置管取栓時間更短,更能改善患側下肢水腫癥狀。但在術式選擇時,要結合患者經濟狀況以及病情權衡利弊。另外,本研究尚存不足,如樣本量較小,缺乏對遠期療效的觀察,后續有待進一步研究探討。