退行性腰椎管狹窄患者椎間孔鏡術后下腰痛的危險因素及風險預測模型構建

梁雁冰,王云閣,艾彬彬

(南陽市中心醫院 骨三科,河南 南陽 473000)

經皮椎間孔鏡手術是臨床上針對保守治療無效且臨床癥狀已經嚴重影響日常生活工作退行性腰椎管狹窄(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)患者的常用治療方式之一,該治療方式創傷小,可快速解除神經壓迫,促進患者腰椎功能恢復[1-2]。但部分研究發現,受到各種因素影響,DLSS患者行手術治療后仍可出現下腰疼痛現象,影響患者術后恢復,甚至導致疾病復發[3-4]。因此,探尋影響DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的危險因素,及時給予干預措施或對癥處理,對提高DLSS患者椎間孔鏡手術效果和改善患者預后意義重大。基于此,本研究分析DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的影響因素,并將相關影響因素構建風險模型,現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性納入南陽市中心醫院2020年7月至2022年7月收治的行經皮椎間孔鏡手術治療的DLSS患者為研究對象。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準:(1)DLSS符合《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識(2014年)》[5]中相關診斷標準,并經CT、核磁共振等影像學檢查確診;(2)接受經皮椎間孔鏡手術治療;(3)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)既往有腰椎手術史;(2)術前存在下腰痛癥狀;(3)合并腰椎先天畸形或發育不全、脊柱骨折等;(4)合并精神疾病或認知障礙;(5)合并心、肺、腎等重要器官疾病;(6)合并感染性疾病。脫落標準:隨訪期間失訪或自動退出。

根據上述標準共納入86例DLSS患者,其中男52例,女34例;年齡40～65歲,平均(52.65±5.65)歲,體重指數(body mass index,BMI)21.0～26.7 kg·m-2,平均(23.39±2.02)kg·m-2;腰椎狹窄階段L2～318例,L3～421例,L4～523例,L5～S124例。

1.2 研究方法

1.2.1下腰疼痛評估

所有患者行經皮椎間孔手術治療后隨訪3個月,術后3個月返院復查,采用視覺模擬評分法[6]評估患者下腰疼痛情況,總分0～10分,0分表示無疼痛,10分表示能想象到的最嚴重的疼痛,本研究將視覺模擬評分法評分≥2分者判定為發生下腰疼痛,反之則為未發生。

1.2.2美國麻醉醫師學會分級[7]評估

Ⅰ級為患者無全身性疾病,對麻醉及手術均有良好耐受性,一般情況下無風險;Ⅱ級為患者重要器官(心、肺、腎、肝和中樞系統)存在輕度病變。但補償性功能健全,可耐受多數手術、麻醉;Ⅲ級為患者重要器官(心、肺、腎、肝和中樞系統)存在重度病變,但功能尚能代償,麻醉及手術有一定風險。

1.2.3資料收集

設計一般資料調查表,包括性別,年齡,BMI,合并癥(糖尿病、高血壓、骨質疏松),ASA分級,腰椎狹窄節段,術中清理椎間隙,術后椎管內無菌性炎癥和首次鍛煉時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術后下腰疼痛發生情況

隨訪3個月,86例DLSS患者行椎間孔鏡術后發生下腰痛患者21例,發生率為24.42%(21/86)。

2.2 一般資料

發生組骨質疏松占比、術中清理椎間隙占比、術后椎管內無菌性炎癥占比、首次鍛煉時間高于未發生組(P<0.05)。兩組其余資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 影響DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的logistic回歸分析

將DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生情況作為因變量(未發生=0,發生=1),將表1中差異有統計學意義的相關因子作為自變量,相關因素賦值見表2,采用多因素logistic回歸分析,結果顯示,骨質疏松、術中清理椎間隙、術后椎管內無菌性炎癥、首次接受鍛煉時間均是DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生logistic回歸分析

2.4 DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的風險模型構建

根據表3中的回歸系數構建影響DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生的風險預測模型,采用Bootstrap內部驗證法驗證風險預測模型的區分度,如圖1所示,C-index=0.870,說明該模型具有良好的區分度。繪制標準曲線對風險模型進行內部驗證,如圖2,校準曲線和Y-X直線相近,模型準確度良好。

DLSS為退行性腰椎管狹窄。

圖2 風險圖校準曲線

2.5 DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生風險預測評估效能

繪制ROC曲線對DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛發生風險預測模型進行驗證,風險模型評估DLSS患者椎間孔鏡術后下腰痛的AUC為0.870,AUC的95% CI為0.779～0.961,P<0.001,敏感度0.810,特異度0.815,約登指數0.625,說明該風險預測模型具有良好預測效能。

3 討論

經皮椎間孔鏡手術是治療DLSS的有效外科手段,可在極大程度上改善患者腰椎狹窄狀況,但手術過程中對機體纖維組織的損傷及神經刺激易引起患者術后下腰疼痛[8]。本研究結果顯示,86例DLSS患者行經皮椎間孔鏡術治療后發生下腰痛21例,占比24.42%,與余泳[9]研究相比略高,臨床應給予重視。其中部分患者下腰疼痛反復發作,最終引起下肢放射性疼痛,影響患者手術效果及生活質量。因此,探尋影響DLSS患者術后下腰痛的危險因素,對臨床及早制定干預措施具有重要意義。

本研究中,發生組患者合并骨質疏松、術后椎管內無菌性炎癥、術中清理椎間隙占比以及首次接受鍛煉時間均高于未發生組,且經logistic回歸分析,合并骨質疏松、未清理椎間隙、有術后椎管內無菌性炎癥、首次接受鍛煉時間長均是DLSS患者行椎間孔鏡術后發生下腰痛的獨立影響因素。分析原因如下。骨質疏松:隨著患者年齡增加,椎體及周圍軟組織逐漸退化,當周圍神經末梢受到牽拉時則會引起疼痛,而骨質疏松導致機體負重能力下降,更易引起椎體和周圍軟組織的退行性病變,增加椎體和周圍軟組織張力,進而引發下腰疼痛[10]。對此,建議針對合并骨質疏松的DLSS患者術后應給予積極抗骨質疏松治療,避免下腰痛的發生。術中清理椎間隙:術中清理椎間隙殘留組織可預防術后殘留組織對神經的壓迫,同時術中清理殘留組織過程中需要持續灌洗,生理鹽水的大量沖洗不僅增加椎間盤含水量,減少椎間感染,改善椎間盤病變,促進骨融合,還降低術后下腰痛的發生率[11]。對此,建議術中盡可能清理椎間隙殘留組織,避免術后下腰痛發生。術后椎管內無菌性炎癥:術后椎管內無菌性炎癥是DLSS患者術后常見并發癥之一,術中清除纖維組織和退變髓核等操作時可增加炎癥介質的釋放,對硬膜囊和行走根產生刺激,引起疼痛感,而疼痛感可進一步刺激炎癥介質釋放,造成惡性循環[12]。同時,手術操作引起應激反應,引起毛細血管增生,促進局部新肉芽組織形成,導致新肉芽組織對竇椎神經造成壓迫,引起術后下腰痛。對此,建議對術后出現椎管內無菌性炎癥的DLSS患者,應及時采取對癥措施(冰敷、熱敷、抗炎治療),避免術后下腰痛發生。首次接受鍛煉時間:術后早期行功能鍛煉可預防神經粘連,加速融合,促進患者術后功能恢復,而部分患者因術區疼痛及心理作用導致術后首次下地時間延長,肢體功能無法及時得到有效鍛煉,致使機體血液長時間處于高凝狀態,導致血液循環不暢,造成腰背肌肉出現不同程度的萎縮,進而引發下腰痛[13]。對此,建議醫護人員及時評估患者術后心理和機體狀態,給予心理輔導和正確鍛煉指導,爭取患者盡早下床活動。

4 結論

DLSS患者行椎間孔鏡術后下腰痛發生率較高,合并骨質疏松、術中未清理椎間隙、有術后椎管內無菌性炎癥、首次接受鍛煉時間延長均是DLSS患者行椎間孔鏡術后發生下腰痛的危險因素,基于以上因素構建的風險模型對DLSS患者行椎間孔鏡術后是否發生下腰痛具有較高的評估價值。