雙聯降脂與頸動脈支架成形術治療頸動脈重度狹窄預防缺血性腦卒中發生的臨床效果

孟欣,王夢宇,韓韋姣,臧西超,常紅娟

(1.新鄉市第二人民醫院 血管外科,河南 新鄉 453002;2.鄭州大學第五附屬醫院 血管外科,河南 鄭州 450052)

腦卒中具有發病率高、致殘致死高的特點,已成為我國城鄉居民主要死亡原因[1],在我國腦卒中患者中,缺血性腦卒中占70.0%～80.0%,其中25.0%～30.0%的缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄及斑塊形成關系密切[2],因此盡早治療頸動脈狹窄至關重要。目前治療頸動脈狹窄的主要方法包括口服雙聯降脂藥物治療、頸動脈支架成形術(carotid artery stent,CAS)、頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)。在臨床實際診療中,治療方法的選擇需要依據患者的一般情況、頸動脈狹窄的程度、患者的治療依從性等進行綜合評估。臨床常碰到符合手術指證的頸動脈重度狹窄患者因各種原因拒絕手術者,這些患者一般選擇口服雙聯降脂藥物治療。本研究主要針對頸動脈重度狹窄接受雙聯降脂和CAS后缺血性腦卒中發生情況進行回顧性分析,具體總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月在新鄉市第二人民醫院和鄭州大學第五附屬醫院就診的頸動脈重度狹窄患者共67例,其中男54例,女13例;年齡48～80(69.2±5.0)歲。依據是否接受手術分為藥物組和手術組。藥物組口服阿托伐他汀片+普羅布考片者35例,其中合并2型糖尿病14例,高血壓19例,高脂血癥10例,冠心病6例,吸煙史12例,房顫1例,慢性腎功能不全3例;手術組行CAS者32例,其中合并2型糖尿病13例,高血壓16例,高脂血癥9例,冠心病4例,吸煙史10例,房顫1例,慢性腎功能不全2例。兩組患者的一般情況、基礎疾病、高危因素等方面差異無統計學意義。(1)納入標準:①頸動脈超聲和腦血管造影或頭頸部CTA證實頸動脈重度狹窄(70%～99%);②初發病變,病變側血管既往未行任何血管外科手術治療。(2)排除標準:①有嚴重的肝腎及血液疾病;②阿托伐他汀鈣片、普羅布考片不能耐受或過敏;③急性大面積腦梗死、急性頸動脈栓塞;④椎動脈及Willis環動脈存在重度狹窄或閉塞。本研究已通過醫院倫理委員會倫理審查。

1.2 研究方法

藥物組:口服阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司)20 mg,每晚1次,普羅布考片(之樂,齊魯制藥有限公司)500 mg,每晚1次,連續服用12個月;同時雙聯抗血小板聚集(氯吡格雷片75 mg,每日1次聯合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次或替格瑞洛片90 mg,每日2次聯合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次)3個月后改單抗血小板聚集治療。手術組:自CAS前5 d開始服用阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司)20 mg,每晚1次,雙聯抗血小板聚集(氯吡格雷片75 mg,每日1次聯合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次或替格瑞洛片90 mg,每日2次聯合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次),6個月后改單抗血小板聚集治療,阿托伐他汀鈣片連續服用12個月。

1.3 觀察指標

(1)于3、6及12個月時觀察狹窄血管供血區缺血性腦卒中發生情況。缺血性腦卒中又稱腦梗死,指臨床上出現一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經損傷、昏迷等相應的神經功能缺失癥狀、體征和影像學特征[2]。(2)于治療后3、6及12個月抽取空腹靜脈血,由檢驗科采用免疫比濁法測定載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A1/ApoB,較治療前升高則認為臨床有效。(3)檢測血、尿、糞及潛血、肝、腎功能及觀察不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 缺血性腦卒中情況

隨訪3個月時,兩組狹窄血管供血區缺血性腦卒中發生率差異無統計學意義(P>0.05);隨訪6個月和12個月時藥物組狹窄血管供血區缺血性腦卒中發生率高于手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組3、6和12個月缺血性腦卒中發生情況[n(%)]

2.2 ApoA1/ApoB升高例數對比

與治療前相比,隨訪3、6及12個月時兩組ApoA1/ApoB均升高,藥物組優于手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ApoA1/ApoB升高情況(n)

2.3 不良反應

藥物組合并腦出血1例;兩組各有2例于隨訪3個月時發現轉氨酶升高,但均未達高限2倍,給予保肝藥物治療后轉氨酶均恢復正常。

3 討論

頸動脈狹窄好發于動脈分叉處,隨著血流動力學的改變,血管內皮細胞被激活,各種炎癥因子參與其中[4],血管內膜逐漸增厚形成粥樣硬化斑塊,最終導致頸動脈狹窄[5]。其主要病因是動脈粥樣硬化,ApoA1和ApoB分別是構成高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的主要成分,在動脈粥樣硬化形成過程中ApoA1/ApoB發揮著重要作用。已有研究發現,ApoA1/ApoB是影響頸動脈狹窄程度的獨立危險因素[6],比值越低,頸動脈狹窄程度往往越重。而缺血性腦卒中最常見的病因之一就是頸動脈狹窄,隨著時間推移,血管狹窄程度逐漸加重,導致缺血性腦卒中的發生率明顯升高[7]。因此,需盡早采取有效治療解除頸動脈狹窄,減少缺血性腦卒中的發生,提高患者的生活質量。

CAS和CEA是治療頸動脈狹窄的安全有效的手術方式,二者均能夠改善血管狹窄程度、降低卒中風險[8]。CEA開展時間較長,技術成熟,但對患者的心肺功能等一般情況要求較高,適應證較為嚴格[9],高齡患者往往對于CEA的耐受程度較低。相較于CEA,CAS是一種微創的頸動脈血運重建方式,通過支架置入可迅速解除頸動脈狹窄造成的腦內低血流灌注狀態,具有創傷小、恢復快等優點。其適應證更為廣泛,患者依從性相對更高。特別是近年來隨著介入技術的飛速發展及各種腦保護裝置的推廣應用,CAS的安全性及成功率均顯著提高[10],多數研究表明目前CAS治療頸動脈狹窄的臨床療效已不劣于CEA[11]。

近年來,最佳藥物治療(best medical treatment,BMT)也逐漸回歸人們的視野中[12],為無癥狀頸動脈狹窄患者的治療提供了更多的選擇。越來越多的證據表明,BMT可以有效地預防無癥狀頸動脈狹窄導致的缺血性腦卒中,而不需要進一步的手術治療,甚至有研究認為BMT對預防無癥狀性嚴重頸動脈狹窄密切相關腦卒中也許最為合適。隨著ACST-2、CREST-2、SPACE-2等涉及BMT/強化藥物治療和無癥狀頸動脈患者之間關聯的一系列多中心隨機對照實驗研究結果的揭曉,未來可能會帶來更多的啟示[13]。

阿托伐他汀鈣片作為他汀類藥物的代表早已廣泛應用于臨床,不僅因其良好的降脂療效,在穩定動脈粥樣硬化斑塊、抗炎等方面也發揮著重要作用。已有研究證實該藥具有改善血管內皮功能、抑制血栓形成等作用[14],長時間服用能改善血管重構,延緩動脈粥樣硬化進程,減輕狹窄程度,改善腦部供血,從而降低缺血性腦卒中患病率。普羅布考作為強氧化劑的代表近年來也備受關注,它具有抗氧化應激、抗炎及降低膽固醇合成等作用,不僅能夠有效阻斷動脈粥樣硬化的發生、發展[15],還能夠通過抑制ApoB的合成減少LDL-C的生成[16]。由于普羅布考的化學結構與他汀類藥物不同,二者的作用靶點不同,因此與阿托伐他汀聯合應用可起到協同抗動脈粥樣硬化、穩定和逆轉斑塊的作用。本研究中藥物組通過聯用阿托伐他汀和普羅布考降脂治療后,ApoA1/ApoB升高,延緩了頸動脈粥樣硬化的發展進程,有效預防缺血性腦卒中的發生。

4 結論

隨訪6個月及12個月時手術組狹窄血管供血區缺血性腦卒中發生率低于藥物組。因此,對于重度頸動脈狹窄患者應用CAS治療有助于降低腦梗死發生率與病死率,能夠使患者長期獲益,具有較高的可行性與安全性。而對于因各種原因不能行手術的頸動脈狹窄患者接受阿托伐他汀聯合普羅布考治療也是行之有效的治療方法。