腦小血管病影像學和CT灌注成像特征與顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征的關系

秦晉輝,程相杰,朱星陽,王曉麗,宋元貞,胡義平,張青,趙茜

(南陽市第二人民醫院,河南 南陽 473000)

顱內大血管狹窄介入術的臨床效果已被臨床證實[1]。腦過度灌注綜合征指的是狹窄血管血流得到改善后,腦部血流量超出腦組織代謝所需要的量而引發的一類癥狀群,其也是顱內大血管狹窄介入術后的常見并發癥[2]。研究認為,腦部血流異常是腦過度灌注綜合征的主要原因[3-4]。以往臨床對于腦過度灌注綜合征的評估方法有經顱多普勒、單電子發射計算機斷層掃描。經顱多普勒在術前預測的特異性不佳,單電子發射計算機斷層掃描費用髙、操作復雜,使用的乙酰唑胺可能引起不良反應,因此其應用逐漸受到限制[5-6]。而CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)在檢測腦血流灌注情況方面具有簡單快捷、檢測成本低、無不良反應的優點,有利于對顱內大血管狹窄治療方案的制定、預后評估提供依據[6-7]。研究稱,腔隙、腦白質高信號(white matter hyperintensity,WMH)等MRI特征在頸動脈狹窄患者中普遍存在[8]。在頸動脈狹窄患者中,狹窄程度越大,血管周圍間隙擴大(enlarged perivascular space,EPVS)和腦微出血個數越多,WMH也越嚴重。有研究表明,上述指標異常也被認為頸動脈內膜切除術后腦過度灌注綜合征發生的預測指標[9]。但關于腦小血管影像學特征與顱內大血管狹窄介入術后發生腦過度灌注綜合征的相關研究報道尚少。

基于上述研究背景,本研究分析腦小血管影像學和CTP特征與顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征的關系,以期為腦過度灌注綜合征的預測提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年2月在南陽市第二人民醫院行顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征患者35例作為觀察組,同時選取顱內大血管狹窄介入術后未發生腦過度灌注綜合征患者106例作為對照組。觀察組和對照組性別、年齡等一般資料比較見表1,具有可比性。納入標準:(1)經腦血管造影確診為顱內動脈狹窄;(2)存在狹窄或狹窄較重的一側接受血管支架成形術;(3)腦過度灌注綜合征診斷參照Galyfos等提出的標準[10];(4)接受MRI和CTP檢查;(5)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)有肝腎功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤等其他疾病;(2)行雙側頸內動脈系統血管狹窄支架置入術;(3)有意識障礙、認知障礙。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 MRI檢查

術前頭部MRI檢查所用儀器為美國GE公司3.0T超導MRI掃描儀。進行T1WI、T2WI、FLAIR和SWI等序列的檢查。參照《中國腦小血管病診治專家共識2021》中的標準及方法分析腔隙、WMH、EPVS及腦微出血情況[11]。記錄腔隙個數。采用Fazekas量表對WMH的嚴重程度進行評估,該量表的評分范圍0～6分;EPVS評分可評估間隙擴大情況,評分范圍為0～4分;腦小血管病影像學總負荷評分為腔隙、WMH、EPVS及腦微出血4項特征,評分范圍0～4分。

1.3 CTP檢查

術前借助西門子雙源CT行CT檢查,先進行常規CT平掃,然后注入碘海醇行CTP。參數設置:管電壓80 kV,管電流209 mA,層厚12 mm,矩陣512×512,視野25 cm。將獲取圖像傳至NeuroPCT軟件中來分析數據,生成CTP圖像,測定相對腦血容量(relative cerebral blood volume,rCBV)、相對腦血流量(relative cerebral blood flow,rCBF)、相對對比劑達峰時間(relative time to peak,rTTP)、相對平均血流通過時間(relative mean transit time,rMTT)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 腦小血管病影像參數比較

觀察組存在腔隙、WMH占比高于對照組(P<0.05);觀察組腔隙個數、Fazekas評分和腦小血管病影像(cerebrovascular disease imaging,CSVD)總負荷評分高于對照組(P<0.05);觀察組和對照組存在腦微出血占比、EPVS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組腦小血管病影像指標比較

2.2 CTP參數

觀察組CTP參數rMTT和rTTP高于對照組(P<0.05);觀察組和對照組rCBF和rCBV比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組CTP參數比較

2.3 腦小血管病影像參數預測術后腦過度灌注綜合征的價值

腦小血管病影像參數有腔隙、WMH、腔隙個數、Faezkas評分、CSVD總負荷評分預測術后腦過度灌注綜合征的ROC曲線下面積分別為0.665、0.661、0.986、0.903和0.901,可見腔隙個數預測價值最高(P<0.05)。見表4。

表4 腦小血管病影像參數預測術后腦過度灌注綜合征的ROC曲線參數

2.4 CTP參數預測術后腦過度灌注綜合征的價值

CTP參數rMTT和rTTP預測術后腦過度灌注綜合征的ROC曲線下面積分別為0.905和0.823,可見rMTT預測價值最高(P<0.05)。見表5。

表5 CTP參數預測術后腦過度灌注綜合征的價值

3 討論

顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征的發生逐漸受到臨床關注,尋找簡單易行的預測指標對于治療方案的制定及改善患者預后意義重大。有研究顯示,頸動脈重度狹窄及Willis環不完整的患者術后更易發生腦過度灌注綜合征[12]。顱內大血管狹窄患者腦組織灌注量低,腦血管收縮能力降低,且血管自我調節作用受限。介入術后,患者腦血流大幅度增加,可致腦過度灌注。本研究綜合分析腦小血管影像學和CTP特征與顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征的關系。

本研究結果顯示,觀察組存在腔隙、WMH占比高于對照組;觀察組腔隙個數、Fazekas評分和CSVD總負荷評分高于對照組。上述指標預測術后腦過度灌注綜合征的效果較好,其中腔隙個數預測價值最高。顱內大血管狹窄患者腦組織缺血嚴重,腦部自我調節功能障礙[13]。此外自由基引發的血管擴張還會增加腦血管通透性,活性氧的產生會進一步損傷腦血管內皮。當介入術實施后會增加腦血管灌注壓力,脆弱的小動脈和毛細血管會受到影響而發生破裂,為腦過度灌注綜合征的發生提供條件。有研究發現,腦小血管病患者腦血流自動調節功能障礙,誘發腦過度灌注綜合征[14-15]。結合本研究結果,上述因素可用于評估腦過度灌注綜合征。

腦血管反應性下降會引發腦過度灌注綜合征,影像學特征中的腔隙個數增加、Fazekas評分升高、CSVD總負荷評分升高是腦過度灌注綜合征的影響因素[16]。結合本研究結果,對于出現腔隙個數≥2個和 Fazekas 評分≥3分者,就需要警惕介入術后腦過度灌注綜合征發生的可能性,以指導臨床進行積極干預,改善患者預后。MRI 檢查方法操作簡單,普及性高,腦小血管病 MRI特征數據便于收集及分析。基于本研究結果,可以嘗試在術前行MRI影像學檢查來預估顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征的發生風險。

CTP檢查能夠區分正常腦組織及缺血腦組織,還能夠評估腦灌注后梗死情況及腦血管痙攣后所致的灌注異常[17-18]。本研究采用該技術評估接受顱內大血管狹窄介入術患者的腦部血管灌注情況。腦過度灌注綜合征表現包括神經功能缺損及血流動力學異常,而腦血流動力學變化的評估效果更加直接、準確[19]。但是CTP絕對參數容易受檢測人員主觀因素及檢查條件的影響[20],本研究分析的指標是相對灌注參數,希望提高檢測結果的準確度。本研究結果顯示:觀察組CTP參數rMTT和rTTP高于對照組;上述指標預測術后腦過度灌注綜合征的ROC曲線下面積分別為0.905和0.823,其中rMTT預測價值最高。其中的機制在于,當顱內大血管狹窄時,導致腦組織灌流量不足,介入術可解除血管狹窄狀態,使血管擴張,但是長時間呈擴張狀態的血管尚沒有恢復自身調節功能,還不能自主收縮血管。此時,狹窄側血流量增加, rMTT和rTTP變大,灌注壓力也由此增加,此時機體適應不了高壓帶來的變化,使得腦灌注量顯著增加,引起腦過度灌注綜合征。

4 結論

術前腦小血管病影像學和CTP特征預測顱內大血管狹窄介入術后腦過度灌注綜合征有較好的應用價值,其中腦小血管病影像學參數腔隙個數、CTP參數rMTT預測術后腦過度灌注綜合征價值較高。