經腹直肌外側入路和髂腹股溝入路手術治療骨盆髖臼骨折的臨床效果

黃書杰,鄧俊森,暢寧,馬獻忠

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院 鄭州院區,河南 鄭州 450000)

髖臼是髖關節重要組成部分,因髖關節負重大、剪力少,加之血供較少,易發生損傷,且髖臼骨折可由骨盆骨折而波及髖臼[1-2]。骨盆髖臼骨折位置特殊,解剖結構復雜,臨床骨折復位和固定難度大,因而骨盆髖臼骨折手術也被稱為骨外科領域“專家級”手術[3]。選擇合理手術入路對確保手術視野清晰和手術復位固定效果尤為關鍵。髂腹股溝入路手術為經典方案,能有效顯露骨折部位,確保手術順利進行,但該入路手術對機體創傷較大,易影響術后康復。隨臨床對骨盆結構研究深入和外科手術技術完善,經腹直肌外側入路手術因具有顯露方便且創傷小等優勢在臨床得到極大關注。本研究將河南省洛陽正骨醫院收治的86例骨盆髖臼骨折患者作為研究對象,對比分析經腹直肌外側入路和髂腹股溝入路手術的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以隨機化抽樣法抽取2019年5月至2022年11月河南省洛陽正骨醫院收治的86例骨盆髖臼骨折患者,按隨機化分組法分為腹直肌外側入路組(43例)和髂腹股溝入路組(43例)。腹直肌外側入路組:男26例、女17例;年齡24～59歲,平均(43.87±3.21)歲;致傷原因重物砸傷15例、高處墜落8例、車禍20例。髂腹股溝入路組:男23例、女20例;年齡24～61歲,平均(44.19±3.76)歲;致傷原因重物砸傷17例、高處墜落7例、車禍19例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過,患者均知情本研究并簽署知情同意書(批號:20221623)。

1.2 選取標準

(1)納入標準:①經CT三維重建、X線檢查等確診為骨盆髖臼骨折;②新鮮骨折;③未合并其他骨折;④符合手術治療指征。(2)排除標準:①伴有嚴重骨質疏松癥者;②陳舊性骨折者;③先天性成骨不全者;④其他因素所致病理性骨折者;⑤伴有骨腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1髂腹股溝入路組

接受髂腹股溝入路手術。仰臥位,全身麻醉,臀部墊高。髂嵴后方3 cm處為切口起點,至恥骨聯合上方2 cm處為切口終點,逐層分離腹橫肌、腹直肌腱,解剖出精索或圓韌帶,并使用橡膠條保護,解剖出髂腰肌、股神經及髂外血管,并同時給予橡膠條保護,結合骨折情況牽拉不同的橡膠條,暴露不同的窗口進行復位,C臂透視確認復位滿意后,結合骨折情況使用空心螺釘進行固定處理。X線透視滿意后,沖洗切口,常規縫合包扎。

1.3.2腹直肌外側入路組

接受經腹直肌外側入路手術。仰臥位,全身麻醉,臀部墊高。臍與髂前上棘連線中外1/3部位作為切口起點,恥骨與髂前上棘連線中內1/3部位作為切口終點,做縱行切口,股直肌外側緣體表投影;逐層切開皮膚、皮下組織至深筋膜,于腹直肌鞘外側經弓狀線上方部位,切開下腹壁肌肉至腹股溝淺環內側上方,充分顯露腹壁下動靜脈并進行結扎,在髂肌和腰大肌之間分離第一軟組織窗,在髂腰肌和髂外血管之間分離第二軟組織窗;在髂腰肌、髂外血管和閉孔神經血管之間分離第三軟組織窗,近端可與第二軟組織窗配合顯露真骨盆環通過第二、第三軟組織窗牽開保護髂外血管、股神經及髂腰肌,于第二軟組織窗復位骨折部位,使用空心螺釘固定四邊體內外骨板間。X線透視滿意后,沖洗切口,常規縫合包扎。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組手術時間、術中出血量、切口長度。(2)對比兩組骨折復位優良率。優為X線顯示術后骨折塊分離最大距離<4 mm;良為X線顯示術后骨折塊分離最大距離4～10 mm;可為X線顯示術后骨折塊分離最大距離>10～20 mm;差為X線顯示術后骨折塊分離最大距>20 mm。(3)兩組術前、術后6個月均采用Harris髖關節功能評分量表(Harris hip score,HHS)評估髖關節功能,分為疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(0～4分)、活動度(0～4分)4個領域,評分越高髖關節功能越好。(4)對比兩組并發癥發生率。(5)對比兩組骨折復位滿意度。采用自制調查問卷評估骨折復位滿意度,包括生理解剖結構、形態、功能3個方面,總分0～100分,>90分為非常滿意,75～90分為滿意,<75分為不滿意。非常滿意、滿意計入滿意度。經預實驗,本量表內部一致性信度Crobach’sα為0.89,效度系數為0.91。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

腹直肌外側入路組切口長度較髂腹股溝入路組短,術中出血量較髂腹股溝入路組少,手術時間較髂腹股溝入路組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況對比

2.2 骨折復位優良率

腹直肌外側入路組骨折復位優良率(93.02%)較髂腹股溝入路組(76.74%)高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折復位優良率對比[n(%)]

2.3 HHS評分

術前,兩組Harris 疼痛、功能、畸形、活動度評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,腹直肌外側入路組Harris 疼痛、功能、畸形、活動度評分較髂腹股溝入路組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HHS評分對比分)

2.4 并發癥發生率

腹直肌外側入路組并發癥發生率較髂腹股溝入路組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.5 骨折復位滿意度

腹直肌外側入路組骨折復位滿意度較髂腹股溝入路組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組骨折復位滿意度對比[n(%)]

3 討論

骨盆髖臼骨折為臨床常見骨折類型,隨交通事業、建筑行業發展,高能量損傷所致骨盆髖臼骨折發生率逐漸增高[4]。骨盆髖臼骨折患者易并發神經損傷、直腸損傷、出血性休克或創傷性關節炎等并發癥,致殘率高達50%以上[5-6]。經積極治療雖能確保骨折復位和愈合,但易發生關節疼痛、髖關節功能恢復不佳等遺留后遺癥,影響預后[7]。故采取最佳手術治療方案,是提高臨床效果、術后康復效果的關鍵,對避免功能損害尤為重要。

髂腹股溝入路手術是治療骨盆髖臼骨折的常用入路方式,但骨盆髖臼骨折手術復雜,該入路方式對骨折固定的難度較大,且易造成股外側皮神經、股神經等損傷,并會增加深靜脈血栓等并發癥發生風險[8-11]。隨臨床手術經驗積累、手術技術不斷改進,經腹直肌外側入路手術作為一種新型入路方式,逐漸應用到骨盆髖臼骨折治療中。經腹直肌外側入路手術創傷小,可減少術中出血量;顯露方便,能為術者提供良好的手術視野和固定位置,有利于骨折復位和固定操作,可縮短手術時間,減少感染風險,加快術后恢復[12-13]。同時,經腹直肌外側入路手術能有效處理死亡冠血管,提高復位效果,通過3個軟組織窗能為骨折固定提供更有利的支持,可彌補常規髂腹股溝入路手術的不足,確保手術效果[14-15]。本研究結果顯示,腹直肌外側入路組切口長度較髂腹股溝入路組短,術中出血量較髂腹股溝入路組少,手術時間較髂腹股溝入路組短。黃文賢等[16]研究也表明,骨盆髖臼骨折患者接受經腹直肌外側入路手術可縮短切口長度、減少術中出血量、縮短手術時間。這充分證實采用經腹直肌外側入路手術能更好地減輕手術創傷,避免手術時間延長增加手術風險。研究表明,腹直肌外側入路組骨折復位優良率較髂腹股溝入路組高。經腹直肌外側入路手術能提供優越視野,利用3個軟組織窗能更方便進行骨折復位和固定治療,利于確保復位效果,提高骨折復位優良率[17-18]。陳勁等[19]研究報道,復雜骨盆髖臼骨折患者接受經腹直肌旁入路可改善髖關節功能。本研究結果也顯示,術后6個月,腹直肌外側入路組疼痛、功能、畸形、活動度評分較髂腹股溝入路組高。經腹直肌外側入路手術顯露方便,利于手術操作,能通過提高固定和復位效果,為患者早期功能鍛煉提供支持,利于促進術后髖關節功能恢復[20]。研究表明,腹直肌外側入路組并發癥發生率較髂腹股溝入路組低。經腹直肌外側入路手術無需解剖腹股溝,能更少牽拉周圍神經血管束,可避免損傷股神經、髂外動靜脈;縱行切口更貼近肌肉纖維,能進一步避免手術牽拉損傷神經血管;手術創傷小、術后恢復快,可有效降低切口感染、深靜脈血栓發生風險[20]。本研究數據顯示,腹直肌外側入路組骨折復位滿意度較髂腹股溝入路組高。經腹直肌外側入路手術治療骨盆髖臼骨折,能減少手術損傷,提高骨折復位和固定質量,加快術后功能恢復,滿足患者治療需求,提高骨折復位滿意度。

4 結論

與髂腹股溝入路手術相比,經腹直肌外側入路手術治療骨盆髖臼骨折可減輕手術創傷,提高骨折復位優良率和滿意度,并可提高髖關節功能,減少并發癥發生。